胸主动脉钝性创伤的诊治进展

胸主动脉钝性创伤的诊治进展胡佳万松 胸主动脉钝性创伤(blunt traumatic thoracic: aortic injure, BTTAI)病情凶险，死亡率极高。虽然BTTAI少见(交通伤中发生率<1% )，但却是仅次于颅脑外伤的第二大交通事故死因[1]。vesalius 在1557年已首次报告BTT AI导致的主动脉破裂[2]。据尸体解剖统计，BTTAI 的现场死亡率高达69%一85%[3,4]。若缺乏有效的治疗，30%一50%幸存者会在伤后24 h内死亡，而90%的患者将在伤后1个月内死于主动脉破裂[1，3，5]。近年来，随着对BTTAI形成机制的深人研究及影像学诊断技术的发展，降压和脊髓保护的治疗理念越来越受到重视，手术方式也转变为以胸主动脉血管腔内修复(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)为主[5-7]。虽然欧美已有较大规模BTT AI临床分析研究[6-9]，但国内仍仅限于少量小样本的病例报道[10]。因此，笔者就目前BTTAI相关临床研究进展做简要综述。

1 致伤机制和病理生理特征 BTTAI是一种突发的减速性损伤, 通常多由交通伤引起,其他原因还包括高处坠落伤、 爆炸冲击伤或重物挤压伤等[1-5,11]。美国创伤外科协会 (Ameh can Associatlon for thc surgc of Trauma, AAST)的一项调查显示 ,在274例人院的BTTAI患者中,72%的患者是由正面撞击造成,24%为侧面撞击,4%为后方撞击[12]。尽管近年来汽车安全带和保护气囊已广泛应用,但BTTAI在交通伤中的发生率并没有明显降低[11],考虑可能与保护装置并不能有效减轻乘客受到的侧面冲撞有关。有一研究表明，在绝大部分现场死亡的患者中，42%一85%的 BTTAI是受到来自侧面的撞击引起厂[11,12]。因此有学者指出，传统观点认为B10T AI的发生主要是正面暴力冲击只是基于小部分幸存者的统计分析，可能并不是院前失救患者的主要致伤机制[11,13]

BTTAI是由多种暴力机制综合作用而引起的，虽然可见于升主动脉一头臂干交界处近端和降主动脉远端，但最易发生的位置是解剖位置特殊和组织强度较弱的主动脉峡部(80%一90% )，目前已有多种学说尝试解释其形成的机制[1一9](图1)主动脉峡部位于相对活动度较大的主动脉弓与位置固定的降主动脉交界处，在交通伤时这两部分的减速差异会产生巨大切应力导致峡部撕裂_然而，Forman等[14].在人体正面高速撞击模型中没有观察到胸主动脉损伤，表明单纯减速机制并不能充分解释 BTT AI的发生。Crass[15]通过分析患者的胸部CT数据，结合胸骨、锁骨和第一肋骨模型及动物离体主动脉的模拟试验，证实胸前壁骨性结构与纵隔后方脊椎骨相互挤撞可导致主动脉峡部损伤，从而提出了“骨框挤压”理论。有研究表明，在胸部受到减速伤或挤压伤时，主动脉内压力会高达1 449 mm Hg (1 mm Hg = 0. 133 kPa)，同时腹内压增高会导致主动脉通过隔肌裂孔处血流突然受阻，随之出现的“水锤效应”逆向冲击波会集中作用在峡部而损伤主动脉壁伙 动物和临床研究表明，BTTAI通常是从内膜横向撕裂开始逐步发展成外膜破裂的[3,4,16〕主动脉完全破裂者绝大部分当场死亡，只有损伤较轻或至少保留完整主动脉外膜或纵隔胸膜，形成假性动脉瘤的患者有生还的可能。美国血管外科协会[7]根据损伤严重程度将BTTAI分为内膜撕裂(工型)、壁内血肿 (且型)、假性动脉瘤(111型)和破裂(Ⅳ型)四种类型。也有学者建议将I型准确定义为<10 mm的内膜缺损和(或) 附壁血栓，而将II型重新归纳为大面积内膜撕裂瓣[≥10 mm的内膜瓣和(或) 伴有壁内血栓形成〕[8]。

 2急诊诊断和评估 主动脉钝性伤患者一般合并多发伤，如中枢神经系统损伤、腹腔脏器损伤或多发骨折。约2/3患者有胸部外伤征象，如胸壁或心肺的挫伤、肋骨或脊椎骨折及血胸。除主诉胸痛外，其疼痛性质类似主动脉夹层动脉瘤时的表现，峡部动脉瘤或血肿可产生压迫症状，如声音嘶哑、咳嗽、吞咽困难或上腔静脉综合征，严重时甚至可引起脊髓或肾脏缺血。自Parmlev等3的经典研究以来，主动脉造影一直被认为是确诊 BTTAI的影像学金标准。但主动脉造影属有创检查，且需要专业人员和设备，在急诊筛查中未必能及时进行简单快捷的胸片检查可以发现部分BTTAI的异常征象，如纵隔增宽、主动脉结消失、左主支气管偏移等但据报道， 7.3% --44%的BTTAI患者没有明显的纵隔增宽或其他异常改变[2，17].所以胸片对BTTAI的筛查作用有限 Mosquera等[18]报告640例胸部钝性伤患者，其中128例确诊为BTTAI，并总结了患者体检、胸片和食管超声结果，利用归模型分析BTTAI的危险因素.以此建立创伤性主动脉损伤评分(traumatic aortic injury acore,TRA1NS) 系统来筛选需进一步确诊的患者 近年来，CT血管成像已取代王动脉造影成为确诊BTTAI的主要方法，特别是新一代的增强螺旋CT伴三维血管重建的诊断准确性高达99.7% [2,19],的两项大规模研究显，主动脉造影和食管超声用于BTTAI诊断，已由 1997年的87%和12%分别下降到2007 年的8%和1 %。由于胸片筛查有很高的失诊率，所以学者们建议有主动脉损伤危险因素的患者(如TRA1NS),4分或某特定速度以巨发生碰撞的交通伤患者)应进行常规CT检查’,日前ct 扫描和CT血管成像是筛查和确诊BTTAI的首选(图2)，血主动脉造影在有其他大血管合并伤的BTTA1患者(如骨盆伤累及骼部血管)诊治中仍有一定作用，其他检查技术如食管超声可用于不宜搬动的重症患者的诊断.

3内科治疗 据报道.大多数现场幸存的BTTAI 患者初期并没有发生致命的主动脉开放性破裂[2]，因此，积极地控制血压防止主动脉壁伤情进展是首要的治疗措施由于日一受体阻滞剂能降低血流对血管壁的剪切力，从而有效阻止主动脉的目发破裂所以它目前是BTTAII患者降压治疗的首选药物[1,2,7一9,20].严格降压不仅为进一步手术修补创造条件.也为部分轻型主动脉损伤患者提供了合理治厂Caffarelli等[2]报告29例接受保守治疗的轻型BTTAI患者，平均随访时间 1.8年其中21例主动脉病变无进展. 5例自愈.l例转为开放手术仅2例死亡Paul等[22]及Lee。等[7]也认为.对于经过严格挑选的轻型BTTAI患者(主要是I型)积极控制血压和密切影像学观察随衍是安全有效的治疗方式_ 4主动脉损伤修复时机的选择 山于>90 }/c的主动脉破裂发生在BTTAI患者伤后24 h以内，所以早前观点均倾向十尽快手术修补[2]但随后有大量研究.n_示，积极地降压治疗特别是日一受体阴滞剂的应用能有效降低主动脉壁损伤部位自发破裂的风险[6.20.23]而BTTAI患者通常有一严重的合并伤，过A地进行各种有创性治疗不利于改善患者预后[1.6.20]AAST一项包括178例患者的前瞻性、多中心研究表明，伤后24 h内接受开放手术或 TrVAR治疗患者的死亡率(16.5%)明显高于延迟治疗组的患者(5.8 % )[3]同样的，Fsirera等[2]丰报告一组145例BTTAI. 11患者的临床结果，发现延迟治疗是惟一能降低早期死亡率的有利因素现今延迟治疗已逐渐成为主动脉损伤修复时机选择的新趋势，这在BAST的两项研究中可以看出[6];1997年患者从受伤到手术治疗平均需要16.5 h.而在 2007年则增加到54. 6 i,日前普遍认为，对于有严重合并伤的BTTAI患者，延迟治疗可以改善预后(图2)，但对于单纯BTTAI患者的最佳治疗时机尚有争议生7，，近期美国血管外科一协会建议，对那些情况稳定的单纯BTTAT或者合并伤已得到妥善处理的患者可以尽早进行血管支架修复治疗 5传统开放手术与血管腔内治疗 开放手术历来被认为是治疗BTT 1I 患者的标准方法，传统方式包括经左侧胸人路.单肺通气，降主动脉近、远端钳夹和(或)体外循环然而.这些有创性操作严重影响患者正常的生理功能并可能导致一些并发症据报道.开放手术患者的早期死亡率达15%一31%.截瘫发生率为10. 2%一28.

 5.虽然近年出现的各种远端灌注技术明显降低了术后瘫痪的发生率，但体外循环和单肺通气仍会增加有严重合并伤患者的围术期风险，听以开放手术治疗BTTAI 患都勺效果难以令人满意. 自Kato等首次报告应用血管支架修复BTTAI以来，BTTAI技术在治疗主动脉钝性创伤领域发展迅猛:AAST调查显示，选择TEVAR治疗BTTAI患者的比例由1997年的0%增加到2007 年的65%相对于传统开放手术， TEVAR创伤性小患者易耐受.大量文献报道及荟萃分析证实它能显著降低患者死亡率和截瘫发生率. (表1 ) TEVAR不仅适用于合井有严币颅脑外伤、肺挫伤或年龄大小宜接受开放手术的高风险患者.随着医师经验的积累和血管支架材料的改进，近年来TEVAR的应用指征已逐渐放宽.美国18家创伤中心收治193 例BTTAI患者的研究显示(其中开放手术68例，血管支架修复125例)，无论是低风险还是高风险患者，TEVAR治疗组的临床结果均明显优于开放手术组多， 虽然术后早期结果令人鼓舞，值得注意的是TEVAR治疗的支架相关井发症发牛率仍然偏高Demetriades等报告一组125例TEVAR治疗患者. 20%的患者发生了32种支架相关并发症，其60%的患者需要再次支架置人甚至转为开放手术治疗近期多项荟萃分析研究显小.TEVAR术后支架相关并发症发生率为9. 20lc一20}1c，其中以内漏 (4.2%一7 %)多见，其次为穿刺部位损伤、左锁骨下动脉闭塞后相关并发症以及栓塞.由于旱期可选用的胸主动脉支架规格偏大且与主功脉弓内侧弧面贴合欠佳,加上医师会常规置人比CT测量直径大 10%~⒛%的支架, 所以容易造成内漏甚至支架坍塌.近年来多种弧面贴合度更佳的细管径支架的出现[20],则有助于降低内漏和穿刺部位并发症的发生。由于 BTTAI的经典部位在靠近左锁骨下动脉开口处的主动脉峡部,安放血管支架时常常需要完全覆盖此动脉开口以获得足够的锚定区。虽然多数患者可以耐受,但仍有少数患者会出现肢体缺血或脑缺血症状,因此美国血管外科协会建议术前加做左颈内动脉 -左锁骨下动脉旁路转流术以改善这种情况[7]。 此外,由 于青少年患者主动脉管径细小,主动脉会随着年龄增长逐渐扩张、 扭曲,理论上会增加血管支架移位的风险,所以对于这部分患者是选用廾放手术还是TEⅤAR仍有争议,况目 -血管支架修复的远期疗效尚需长期随访确认[3].

6 结论随着对 BTTAI机制和病理生理特性认识的加深,近年来 B叨队I的 诊断方法和治疗模式发生了巨大的转变:CT扫描和血管成像已经替代主动脉造影成为诊断主动脉损伤患者的首选检查;在 以 β-受体阻滞剂为主的降压治疗和妥善处理其他严重合并伤的基础上,延期修复主动脉损伤已成为治疗大多数 BTTAl.患者的新趋势;对 于严格筛选 的 I型 BTTAI患者采用积极的控制血压和密切的影像学监测已被认可为合理有效的治疗选择;相 9寸 于传统开放手术,TEⅤAR 在降低患者早期死亡率和多种并发症发生方面的显著效果使其在现阶段 BTTAI 的治疗中占据了主导地位。值得注意的是,目 前仍缺乏有关TEⅤAR远期疗效的临床证据,对于年轻患者以及轻型主动脉创伤的处理方法和时机选择也仍未有定论。随着血管支架技术与材料的不断改进、 手术医师经验和长期随访资料的积累,相信能更有效地个体化治疗不同伤情的BTTAI患者.

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