外伤性血气胸106例临床分析
发表时间：2009-09-17 浏览次数：783次
外伤性血气胸106例临床分析 作者：彭诗祥 作者单位：617066四川攀枝花市攀枝花煤业（集团）公司总医院 【关键词】 外伤性血气胸资料与方法 2001～2006年收治外伤性血气胸患者106例，其中男93例，女13例，年龄23～65岁。煤矿井下致伤76例，交通肇事致伤18例，意外伤害6例，刀刺伤6例。胸部开放性损伤11例，闭合性损伤95例。伴肋骨骨折101例，仅胸壁软组织及胸内脏器穿通伤5例。以胸部外伤为主者83例，合并头部、腹部、四肢等多发伤者23例。X线胸片显示肺被压缩30%者48例，压缩30%～50%者46例，压缩90%以上者8例。入院时胸膜腔内积血＜500ml者48例，500～1000ml者49例，1000～2000ml者3例，＞2000ml者4例，另有4例因病情笃重未进行检查直接根据病史、体征判断为血气胸、而施行抢救。 治疗方法：均于入院之初在扩容、抗休克的同时急诊施行胸腔闭式引流术，分别于第2肋间锁骨中线及第6或7肋间腋中线处各置引流管并连接水封瓶。其中11例为双侧血气胸，分别于两侧胸腔置引流管。进一步开胸手术10例，其中5例在行胸腔闭式引流术后因引流量大并存在活动性出血可能而进一步施行了“急诊室开胸手术”［1］，术中发现心脏穿通伤而行相应的心脏裂伤修补；2例在胸腔闭式引流术后引流气体量大而在生命体征平稳后剖胸探查并行肺叶切除或肺裂伤修补；3例伴胸内异物者于病情稳定后开胸手术取出异物同时行肺裂伤修补。20例连枷胸者施行了肋骨骨折切开复位爪形肋骨接板内固定手术，即除前述10例中有7例于胸腔内情况处理完毕后给予肋骨骨折固定外，另13例手术未进胸腔而仅行胸腔闭式引流后病情稳定的情况下施行肋骨骨折切开复位内固定术。全部患者均给予抗生素预防感染，吸氧、雾化吸入等综合措施，部份病例还给予输血及营养支持治疗。结 果 死亡3例，1例系因合并有重度颅脑损伤而死亡，1例因重度失血性休克在拟进一步剖胸探查手术准备过程中死亡；另1例在胸腔闭式引流术后曾缓解呼吸困难，但死于急性呼吸窘迫综合征。单纯胸部外伤者于7～30天后出院休养。合并腹部、头部、四肢外伤者在胸部情况稳定后到相应专科进一步治疗。讨 论 外伤性血气胸的病因病理：胸腔积气来源有二：开放性胸部损伤者，在胸内器官没损伤的情况下气体由胸壁伤口进入；既有胸壁穿通伤又伤及肺、气管、支气管等脏器者则可能为脏器裂口和胸壁伤口双重来源。闭合性损伤者胸内积气来自破裂的肺或断裂的气管、支气管。本组1例为锐器所致右胸骨旁穿通伤，术中发现胸壁穿通伤口内活动性出血、右肺下叶裂口活动性出血以及右心房裂口喷射状出血，即上述三种血胸兼而有之。外伤性血气胸对机体的危害：①胸腔内的积气、积血占据了胸腔容积，直接导致肺组织被压缩，使肺的扩张受限而呼吸面积减小；一侧胸腔的血气胸又可使纵隔向健侧移位使对侧肺受压而呼吸面积减小；胸内脏器受到挤压和压力升高影响静脉回流导致循环功能障碍，而大量失血又导致有效循环血量减少。 救治体会：外伤性血气胸是胸外科临床常见的危重症之一。抢救治疗仍然要遵循危重病人抢救的ABC程序，临床上一旦诊断明确，在保持患者呼吸道通畅的前提下，首要的任务就是排除胸腔内的积气、积血以缓解胸腔容积变小和肺被压缩以及纵隔移位等导致的呼吸、循环功能紊乱。但由于导致胸内积气、积血的原因不同，需要采取的进一步救治措施也不一样。来源于胸壁或肺组织破口的出血或漏气可能自行停止或随着肺的塌陷而逐渐终止，这类血气胸随着胸腔闭式引流术的施行，胸膜腔内已有的出血和积气被引流排出而使患者呼吸循环功能紊乱状态得以改善。但气管与支气管断裂所致的漏气、肋间动脉断裂所致出血多难以自行停止而需进一步开胸处理，胸内异物者也需要开胸取出异物，心脏及大血管破裂所致血气胸更是需要争分夺秒紧急开胸处理，即施行所谓的“急诊室开胸手术”。即使多发性损伤者在抢救生命时亦需要首先处理胸部外伤。施救措施迟缓或对病情估计判断不准确导致措施不当均可能出现严重后果。对于失血量较大早期即有休克表现者，胸部情况的处理也应在扩容、抗休克同时进行。此外对于血气胸患者在紧急抢救过程中还要注意防治严重并发症，如对于浮动胸壁者使用呼吸机辅助呼吸（PEEP模式或PEEP+SIMV模式），在合理选用抗生素的情况下给予必要的肾上腺皮质激素，防止急性呼吸窘迫综合征的发生［2］。 关于胸腔闭式引流：胸腔闭式引流术作为外伤性血气胸的抢救措施优于胸腔穿刺抽血、抽气，应作为首选。从治疗角度看，它能有效及时排除胸内的积气积血，尽快缓解呼吸困难等状态；而从诊断的角度看，胸腔闭式引流术又是一个观察胸内情况的窗口，有利于及时发现胸内的严重损伤并进一步采取抢救措施。由于血气胸对胸腔容积的占据有血、气两种因素，因此在上下胸腔分别置引流管更为恰当。当然放置胸腔闭式引流术后要注意保持引流管的通畅，胸内外伤后的坏死组织以及血凝块可能会堵塞引流管。 关于浮动胸壁的处理：为控制浮动胸壁所造成的反常呼吸,使用棉垫暂时压迫胸壁软化区作为急救措施是必要的，使用呼吸机辅助呼吸也是有效的手段之一。我们对本组病例中的浮动胸壁施行了肋骨骨折切开复位内固定，其中部分病例是在开胸探查术中同时施行了肋骨骨折内固定手术。目前对于肋骨骨折的内固定器材有传统的钢板螺丝钉、钢丝、纯钛爪形肋骨接骨板、记忆合金肋骨环抱接骨板、可吸收肋骨钉等。我们使用的纯钛爪形肋骨接骨板具有操作简便、组织相容好的优点，不影响核磁共振、CT等检查［3］。与传统单纯棉垫压迫法相比，切开复位内固定后可恢复患者胸廓的正常形态和容积更有利于肺功能的恢复；与巾钳牵引固定法相比，患者痛苦更小，也便于护理。【参考文献】 1 吴在德,吴肇汉.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2004,2:334. 2 姜毅,袁凯.严重胸外伤致急性呼吸窘迫综合征的早期诊治.中华现代外科杂志,2005,8:756. 3 吴伟敏,张剑平,姜敏炎,等.肋骨爪形钢板内固定治疗外伤性浮动胸壁.中华胸心外科杂志,2005,2:23.
