腋下小切口在心胸外科手术中的应用
发表时间：2012-03-09 浏览次数：746次
任 志，李康军，李 龙 (四川省蓬安县人民医院，四川 蓬安 637000)
[摘 要] 目的:介绍腋下小切口在心胸外科手术中的应用。方法:回顾性分析60例经腋下小切口开胸手术治疗的患者情况。结果:60例腋下小切口手术患者，术后伤口疼痛较轻，恢复较快，无其他并发症。结论:腋下小切口在心胸外科手术中应用广泛，具有创口小、恢复快、暴露良好等特点，适合临床推广。
[关键词] 腋下小切口;心胸外科手术;手术指征
传统普外科在进行心胸手术时，常采用前外侧切口和后外侧切口，这两种手术方法的应用在临床上已经十分成熟，但是他们与如今飞速发展的微创技术相差较大。随着腔镜技术的成熟，腋下小切口具有传统普外和腔镜微创的共同优点。现回顾性分析研究我院2005年4月~2009年12月间60例采用腋下小切口行心胸外科手术患者的情况，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：以我院2005年4月~2009年12月间行腋下小切口手术的心胸外科患者60例为研究样本，年龄18～66岁，平均46.50岁;其中男41例，女19例;手术原因：自发性气胸19例，肺叶切除12例，开胸探查8例，肺癌11例，食管瘤10例。均符合进行腋下小切口手术治疗的适应征。
1.2手术方法：做好手术前期准备工作。首先对患者进行气管插管，并全身麻醉;患者采取侧卧位，腋下垫高，同时患肢一侧的手臂外展固定。取腋下背面肌的前缘第三或第四肋间隙做8～12 cm的切口，平均10 cm，使切口直达胸外筋膜，再切开胸外筋膜进入胸腔。以撑开器固定，直至胸内暴露满意为止。如为双腔气管插管患者，在进入胸腔后最好改为单肺通气，有利于术野暴露。胸腔内操作类似传统开胸手术，如果切口小，暴露不佳，可使用胸腔镜等辅助器械，方便手术。此过程中需要注意的是：如果为食管瘤患者，那么应结合手术部位的解剖学特点采取仰卧位，其他患者标准侧卧位的同时，另一侧躯体垫高30°，患侧悬吊。手术中根据临床表现可以适当调高手术床或者调整手术床的倾斜度，方便胸部器官的暴露。
2 结果
手术后， 60例经腋下小切口手术的心胸外科患者大部分预后良好。19例自发性气胸患者行肺大疱切除缝扎术，均痊愈，无感染;10例食管瘤患者行肿瘤摘除术，病灶清除顺利;12例肺叶切除患者因为肺癌而行淋巴清扫;开胸探查暴露清楚，效果良好。以上患者中，1例左下肺周围型肺癌因肺不张导致胸内膜粘连使术野暴露不清，出血较多，其余59例均暴露良好。所有患者的小切口开胸时间在9～20 min之间，平均12 min。胸腔关闭缝合时间20～40 min，平均30 min。手术中失血量少于30 ml，术后胸腔引流量在250～500 ml之间，平均350 ml。大多数患者术后仅有轻微的胸痛，口服止痛剂效果良好，另有10例患者疼痛较重，用适量止痛剂后均得到缓解。所有患者术后咳嗽、咯痰顺畅，无阻碍，取出引流管后，除3名术后感染外，其余均可下床走动，胸部以上关节活动无障碍。术后感染3例，为食管瘤摘除后感染1例，肺切除术感染2例，均是轻微感染，连续进行抗炎治疗1周或2周后恢复。
经分析，腋下小切口在心胸外科手术中成功率达98.33%，60例样本中仅有1例术野暴露不清影响手术进行，手术成功率高，预后良好，仅有3例发生感染，占5%;手术时间也大大缩短，节省了医疗资源，手术中出血量小;术后疼痛轻微，减少了患者的痛苦。
3 讨论
传统的心胸外科手术多采用外侧或者后外侧切口，切口长至几十厘米，虽然暴露效果佳，但是由于常需要切断2~3层的胸壁肌肉[1]，造成较大的创口，术中出血量大，而且开胸和闭合都需要大量时间，所以虽然它能适合普胸外科的所有手术，但是缺点也很明显，再加上术后疼痛强烈，影响上肢关节的活动，恢复较慢[2]，对一些患者来说并不是最佳的治疗方法。现代医疗技术发展迅速，患者对于手术的心理期望也在不断提高，传统普外科手术对于一部分爱美的女性来说难以接受。手术的目的不仅是消除病灶，还要帮助患者尽早恢复，提高术后生活质量，最大程度的消除身心两方面的创伤。所以近年来，医务人员加强了心胸外科手术的研究，腋下小切口开胸手术便应运而生，它应用在心胸外科的最大优点就是减少切口创伤，因为它不需要切断胸壁所有肌层，不需要切断肋骨，所以失血量少，明显缩短了手术时间。因为开创口小，不伤及肋骨，不牵拉肩胛骨，所以手术后伤口的疼痛大大降低，上肢和肩胛关节的活动也能很快恢复。这样就可以大幅减少止痛剂的使用，甚至不用，有利于患者术后排痰，减少并发呼吸道疾病的危险。患者上肢肩胛功能的尽早恢复有助于患者尽快下床活动，生活基本可以自理，对患者的生命质量来说是很大的提升。腋下小切口位置隐蔽，创口也只有10 cm左右，基本不影响美观，所以对于可以选择腋下小切口手术的患者而言，普通外科手术是可以不考虑的。一般来说，对于胸腔出现广泛粘连、肺门较深或者局部粘连较重、大出血病灶不清的患者，传统普外科手术更有利于彻底清除病灶[3]。但是肺大疱切除、肺裂伤修补等相对简单的手术，只要保证手术过程肺通气、肺内无严重粘连，那么一部分肺癌患者和全肺切除患者也可进行腋下小切口手术。
4 参考文献
[1] 权宽宏.腋下小切口剖胸252例临床应用[J].现代肿瘤医学，2004,12(2)：98.
[2] 田振伟.腋下小切口在心胸外科手术中的应用体会(附26例报告)[J].现代肿瘤学，2004,4(12)：190.
[3] 贺榜福.腋下小切口在原发性肺癌手术中的应用[J].临床肿瘤学杂志，2004，9(4)：388.
