普胸外科患者术后发生谵妄的临床分析
发表时间：2012-04-11 浏览次数：723次
张 涛1，朱明艳2，朱 明1
(1.云南省昆明市延安医院中心ICU，云南 昆明 650051;2.云南省昆明市盘龙区医 院，云南 昆明 650021)
[摘 要] 目的：了解普胸外科患者手术后谵妄的临床特征与危险因 素。方法：对普胸外科患 者手术后发生谵妄的54例患者的临床特征及危险因素进行分析，并与对照组比较。结果：两 组患者的性别构成，感染发生率经比较差异无统计学意义(P>0.05);两组患者平均 年龄 分别为45.6岁和9.8岁，两组比较差异有统计学意义;谵妄组机械通气时间>24 h、低血 压 、缺氧、电解质紊乱、睡眠障碍的发生率与未谵妄组比较，差异均有统计学意义(P<0 .0 5)。结论：普胸外科患者手术后谵妄的主要危险因素有年龄、机械通气情况、低血压、缺 氧、电解质紊乱和睡眠障碍等。
[关键词] 普胸外科;术后;谵妄
谵妄一般被定义为一种急性的、波动性的精神状态改变，伴有注意力涣散及思维紊乱或意 识水平的变化，常见于危重病患者。手术后谵妄是各种外科手术后常见的并发症，笔者通过 对重症医学科(中心ICU)收治的普胸外科术后患者发生谵妄的危险因素与临床特征进行总 结分析，以探求降低谵妄发生率的途径方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择选择2011年1月～12月入住我院中心ICU的资料完整的97例普 胸外科术后 患者为研究对象;其中巨大肺大疱23例，纵隔肿瘤19例，漏斗胸矫正术18例，肺良性肿瘤11 例，肺癌10例，肺转移癌7例，胸外伤6例，膈疝2例，慢性脓胸1例。
1.2 诊断标准：采用ICU患者意识模糊评估法(confusion assessment method for the int ensive care unit,CAM-ICU)进行诊断：意识状态的急性改变或反复波动和注意缺损均为阳 性，加上思维紊乱或意识清晰度的阳性改变表示存在谵妄。
1.3 排除标准：有精神病、慢性痴呆史、智力低下或其他神经疾病;濒 死患者。
1.4 病例分组：以患者是否发生谵妄分为谵妄组24例，未谵妄组73例。
1.5 方法：采用回顾性病例对照研究收集97 例患者的各项资料，内容 包含可能 的危险因素：性别、年龄、机械通气情况、低血压、缺氧、电解质紊乱、睡眠障碍、感染。
1.6 统计学方法：应用SPSS 软件进行统计学分析，配对t检验、 χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者的性别构成、感染发生率经比较差异无统计学意义(P>0.05);两组患者 平均年 龄分别为45.6岁和59.8岁，两组年龄比较差异有统计学意义;谵妄组机械通气时间>24 h、 低血压、缺氧、电解质紊乱、睡眠障碍的发生率与未谵妄组比较，差异均有统计学意义( P<0.05)。见表1。
3 讨论
有报道称手术后谵妄的发生通常以老年男性多见[1]，至于谵妄发生与性别关系 的机制还有 待于进一步研究。本组研究中性别因素并未成为具有统计学差异的危险因素。患者感染的 发生率也没有统计学差异，可能与入组患者发生的感染多为轻症感染，并未导致严重的全身 炎性反应综合征，也没有直接影响机械通气时间有关。
谵妄组平均年龄59.8岁与未谵妄组45.6岁比较差异有统计学意义。随着年龄增长、脑组 织 萎缩、脑代谢水平下降，中枢神经递质如脑内乙酰胆碱等含量下降，在手术应激状态下交感 神经兴奋，老年人调节机能减退，异常兴奋传导导致术后老年人易发生谵妄[2]。
本研究显示，睡眠障碍是普胸外科术患者谵妄的主要危险因素，发生率为75%。睡眠障碍 的 主要因素有疼痛、各种噪音、通宵照明、约束肢体、沟通困难等刺激性因素。给予患者充分 的支持疗法如：有效的镇痛、提供安静的治疗环境、减少约束、适当的镇静等，均可明显降 低谵妄的发生率。
机械通气是普胸外科术后患者发生谵妄的独立危险因素，危险程度居各因素的 第二位，发 生率为62.5%。机械通气患者高谵妄率已是目前术后患者不能忽视的问题，而短期无法脱离 呼吸机的患者，由于气管插管或切开等不适使患者心理压力加大，精神压力增加，导致交感 神经兴奋，表现为兴奋性增高为主的精神异常，从而诱发谵妄。因此及时观察患者 的精神状态，定时评估，加强治疗早日脱机是比较理想的方法。
而患者术中术后发生低血压、缺氧也是诱发谵妄的重要因素，且与低血压、缺氧维持的时 间长短有关。可能是因为脑细胞对缺血缺氧的耐受性很差，脑血流量减少、脑氧代谢水平降 低造成缺血缺氧性脑病导致了谵妄的发生。本组结果提示电解质紊乱对谵妄的发生也是有害 的，电解质紊乱的表现多种多样，低钾血症、低钠血症、低钙血症均较常见，纠正患者水电 解质紊乱维持其内环境的稳定是重要的也是必须的，其中维持血钾的平衡尤其重要[3 ]。
普胸外科术后患者发生谵妄会导致住院时间延长，医疗费用增加，并且死亡率升高，约40 % 的患者会导致慢性脑病综合征。重症医学的相关指南建议在所有的重症监护病房 患者中对镇 静评分及对谵妄进行日常监测。对谵妄应以预防为主，防治结合;早诊断、早处理,将其对 患者的不良影响降到最低。
4 参考文献
[1] 孙 昕.术后谵妄的研究进展[J]，中国医药导报，2008，5(3)：24.
[2] 张永乐，窦东梅，张世清，等.老年患者术后谵妄危险因素分析[J].中国全科 医学，2006，9(9)：717.
[3] 黄 洁，肖 倩.ICU谵妄危险因素的META分析[J].中华护理杂志，2010，45 (1)：6.
