胸部手术后心律失常154例分析
发表时间：2009-06-27 浏览次数：885次
作者:王洪敏,谈永飞,薛洪生作者单位：江苏省宜兴市人民医院胸心外科，江苏 宜兴 214200
【关键词】 胸部手术 心律失常
心律失常是胸部手术后常见并发症，发生率10%～41.94%[1]。严重的心律失常可危及病人的生命。我院自2001.6～2007.5月共行胸部手术972例，术后发生心律失常154例，发生率15.8%，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
154例中，男89例，女65例；年龄37～79岁，其中65岁以上87例；术前心电图异常者126例，合并有高血压、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病61例；手术方式：贲门癌切除27例，食管癌切除69例，肺叶切除42例，全肺切除16例。
1.2 监测方法
所有患者术后均行连续心电、血压及血氧饱和度监测24～72h,出现异常者延长监护时间，详细记录心律失常出现的时间、类型、治疗方法及效果。
2 结果
2.1 心律失常的类型
窦性心动过速82例,房性早搏9例,房室交界性早搏5例,室性早搏6例,室上性心动过速8例,房颤32例,室性心动过速2例。出现2种或2种以上心律失常10例。
2.2 相关因素与术后心律失常的关系表1 相关因素与术后心律失常发病相关关系注：氧饱和度93%相当于氧分压60mmHg左右，*组内比较P<0.05
上述数据经用χ2检验，各组都有显著性差异，其他相关因素如术中出血量，手术方式和病程分期等因疾病种类较多，未作进一步分析。
3 讨论
近年来，胸部手术后心电、生命体征监护已成为常规，这对术后心律失常的及时发现和处理，降低死亡率起到了重要作用，术后心律失常的原因非常复杂并相互影响。
3.1 术后缺氧是并发心律失常的主要原因[2]。胸部手术后肺功能较术前明显下降，特别是术后前3天，而且术后常发生的气胸，胸腔大量积液，急性胸胃扩张，肺不张，肺水肿及成人呼吸窘迫综合征等都可引起气体交换严重不足而致低氧血症。缺氧使患者呼吸加深加快,胸腔内压力改变明显,跨壁压对心脏的舒缩运动发生影响,增加心脏负荷,使心肌的自律性发生改变,缺氧和二氧化碳蓄积可使儿茶酚胺释放增加,从而增加心肌的自律性、应激性和传导性,引起心律失常;呼吸节律的改变又兴奋肺的牵张感受器,对诱发心律失常可能起一定的作用,因此术后应充分供氧。在引起缺氧的原因未被发现和处理之前，应用抗心律失常药物常难以奏效。
3.2 文献报道高龄是胸部手术后发生心律失常的危险因素,其机制可能与随着年龄增加,窦房结细胞及心脏传导束神经纤维密度逐渐减少有关[3]。高龄患者,其心排出量、心肌氧利用率及心肌收缩力均明显降低,心脏的代偿功能和对手术的耐受力都减退。术前有心电图异常者,多有心肌或传导系统方面的异常，术后心律失常的发生率明显高于术前心电图正常者。而老年人术后早期血液粘滞性明显增高,加之多合并有高血压、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病等慢性疾病,是术后心律失常发生的重要原因。
3.3 胸部手术邻近心脏大血管，一方面手术操作的直接刺激，另一方面术中迷走神经的破坏使得交感神经张力相对增高；长时间的手术对机体内环境影响较大，大量体液的丢失，干扰机体的循环和水电解质平衡，长时间手术，大剂量麻醉药物的应用对心血管功能有明显影响。
3.4 手术后早期，特别是3d内，伤口的剧烈疼痛，胃管、胸管、导尿管产生的不适及周围病人的抢救对病人造成机体和精神的巨大刺激，产生恐惧、焦虑不安，使得交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加,引起心律失常。
根据本组危险因素分析,我们认为预防术后心律失常应加强三方面措施:(1)术前对高危病人应充分准备。纠正心功能不全、高血压,控制血糖,加强心肺功能锻炼,如适当活动、练习腹式呼吸、咳嗽、咳痰等至关重要。(2)术中手术操作要轻柔,尽量减少对肺组织的牵拉及对心脏的挤压,麻醉要平稳、充分供氧,尽量缩短手术时间。手术结束前请麻醉师吸尽痰液并充分胀肺。(3)术后常规连续心电监护,可靠的胃肠减压和胸腔闭式引流，及时发现和处理并发症；持续镇痛,减少疼痛刺激；帮助病人咳嗽,翻身拍背；低流量吸氧，防止低氧和CO2潴留,维持水电解质平衡；对心率快者术后1～ 3d使用小剂量β受体阻滞剂,可减少儿茶酚胺含量均有助于减少患者胸部手术后心律失常的发生。术后心律失常的处理首先是查明并尽可能去除病因，然后才是治疗心律失常本身。
【参考文献】 1 陈树声,王贻兵,田大力.开胸术后并发心律失常的初步分析及治疗体会[J].中国医科大学学报，2006,35（2）：208209
2 周汝元,于在诚,葛圣林,等.胸外科非心脏手术后心血管并发症32 例分[J].中华胸心血管外科杂志,1999,15(4):209 210
3 Joo JB,De Bord JR,Montgomery CE,et al.Perioperative factors as predictors of operative mortality and morbidity in pneumonectomy[J].Am Surg,2001,67(4):318322
