机械吻合与手工吻合治疗中上段食管癌的临床疗效观察

　　作者：刘绪军,王洪雷,毕伟　　作者单位：丰县人民医院胸外科，江苏丰县221700

　　【摘要】 目的比较机械吻合与手工吻合治疗中上段食管癌的优劣。方法通过对93例中上段食管癌患者机械吻合与手工吻合术后并发症发生率及手术吻合时间的比较，评价2种吻合方式的疗效与差异。结果机械吻合49例，吻合口漏0例，返流2例，早期声音嘶哑2例, 吻合口狭窄3例, 肺部并发症1例, 无死亡病例，平均吻合时间(13±5)min; 手工吻合44例，吻合口瘘2例, 返流4例, 早期声音嘶哑7例, 永久声音嘶哑1例, 吻合口狭窄6例, 肺部并发症5例, 死亡1例, 平均吻合时间(57±8)min。机械吻合组并发症发生率明显低于手工吻合组，吻合时间短于手工吻合组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论机械吻合法行食管胃颈部吻合与手工吻合法相比,可有效减少中上段食管癌患者术后并发症，并缩短食管胃端侧吻合时间。

　　【关键词】 食管癌;食管胃颈部吻合;机械吻合;手工吻合

　　食管癌在我国是常见病、多发病，在某些高发地区食管癌的死亡人数甚至占恶性肿瘤死亡总人数的12%~20%[1]，手术根治性切除是食管癌最主要的治疗手段。随着手术操作技能的提高和医疗器械的研发更新,食管癌手术后并发症的发生率明显降低。2005年9月—2009年3月,我科93例中上段食管癌患者行食管胃颈部吻合,其中机械吻合49例,手工吻合44例。现对2种手术方法的吻合时间及术后并发症进行比较,并报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料机械吻合49例患者中, 男性32例, 女性17例, 男女之比为1.88∶1。50岁以下2例,50～60岁9例, 61～70岁22例,71～80岁16例，中位年龄62.6岁。病理类型:鳞癌48例，腺癌1例。临床分期:Ⅰ期5例，Ⅱ期25例，Ⅲ期19例。手工吻合44例中,男性29例,女性15例,男女之比为1.93∶1。50岁以下1例,50～60岁7例,61～70岁20例, 71～80岁16例,中位年龄63.5岁。病理类型:鳞癌43例，腺癌1例。临床分期:Ⅰ期5例，Ⅱ期22例，Ⅲ期17例。本组93例患者均经上消化道钡餐、消化内镜及病理检查确诊为中上段食管癌,病灶长2～10 cm。实验室检查及心肺功能无明显异常,其他检查未发现肿瘤转移征象及胸科手术禁忌证,无胃十二指肠疾病。2组一般资料相比无显著性差异(P>0.05),具有可比性。

　　1.2手术方法

　　1.2.1机械吻合组采用气管内插管+静脉复合麻醉, 本组病例全部行Ⅰ期手术切除治疗。均作左胸后外侧切口, 经第6肋间进胸。术中注意观察肿瘤外侵及周围淋巴结肿大情况,精确测量肿瘤上缘距胸顶段食管长度,本组长度在4～8 cm。常规游离肿瘤及其上下段食管,一并清扫淋巴结,充分游离胸廓出口,至少可以通过术者的三横指，于第8胸椎水平结扎胸导管以预防术后乳糜胸。切开膈肌,游离胃大小弯，使胃有足够长度供颈部吻合, 自贲门口上方1～2 cm 切断食管,患者由侧卧位转为平卧位,左颈部切口游离食管,将食管及肿瘤从胸廓出口拖出至颈部,在食管预定行荷包缝合处远端切断食管,食管腔稍扩大,将底钉座送入,用7号丝线手工荷包缝合,在距荷包线0.5 cm处切断食管,胃经胸廓出口提至颈部切口处,先在提至颈部的胃前壁切一小口,经胃后壁将底钉座的空心杆从吻合部位引入胃内,然后将吻合器主件从前壁小切口处插入底钉座的空心杆行胃食管吻合(反插法),吻合口不低于胸锁关节平面,仔细检查吻合口是否良好。吻合完毕后将胃体与胸廓出口固定数针。本组使用的吻合器均为常州新能源公司生产的一次性Y形管状吻合器,型号大小依据食管口径决定。

　　1.2.2手工吻合组麻醉、体位、切口同机械吻合组。游离全部胸段食管，切开膈肌，游离胃至幽门,保留胃右及胃网膜右血管,清扫胃贲门、肝胃韧带、胃左动脉淋巴结, 自贲门处离断食管胃,关闭贲门口;沿胸锁乳突肌前缘行左侧颈部斜切口,分离至胸膜顶通向胸部食管床,将食管上提至颈部,进一步游离至食管起始部并清除颈深淋巴结群;扩大胸廓上口将胃经食管床上提至颈部;将食管距入口1～2 cm处切断,切端后壁短、前壁长,形成椭圆形,在胃最高点处(胃底)行胃造口,直径约2 cm,食管与胃底吻合口均多保留黏膜层约0.13 cm;用4号丝线行食管-胃单层宽边吻合,间断、垂直、全层缝合,缝合边距0.8～1.0 cm,针距0.4～0.5 cm,打结时使黏膜严密对合,食管肌层与胃浆肌层严密对合,全周缝合14～18针;胃与胸顶固定,颈部切口置管引流。

　　1.3观察指标对2组的吻合时间及术后吻合口漏、吻合口狭窄、返流、声音嘶哑、肺部并发症、病死率等方面进行比较。

　　1.4统计学方法采用SPSS 10.0统计软件进行统计学处理,计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验,P<0.05表示差异具有统计学意义。

　　2结果

　　机械吻合组吻合时间较手工吻合组明显缩短(P<0.05)，且术后并发症发生率明显降低(P<0.05)，见表1。手工吻合组术后1例死亡，机械吻合组无死亡病例。表12组患者吻合时间及并发症发生率比较

　　3讨论

　　胸中段以上食管癌的手术以食管次全切除，食管、胃颈部吻合重建术为首选。多年来，虽然手工吻合方法已有许多改进，但操作烦琐，耗时较长，并发症较多,术后吻合口漏发生率可达8.2%,吻合口狭窄发生率可达10.9%[2]。而机械吻合法较手工吻合法简便、快捷、可靠,能有效减少手术并发症。本研究证实，手工吻合组吻合时间长，吻合口漏、吻合口狭窄等并发症发生率明显高于机械吻合组。

　　对于机械吻合我们有以下体会：①中上段食管癌只要存在3~4 cm的正常食管就能完成器械吻合，应尽量使吻合口处于最高位，以减少食管癌的多元起源、跳跃生长转移。②要根据具体情况选择适当型号的吻合器，术中应根据肿瘤上段食管内径和食管壁的厚度来确定，原则上在不引起食管肌层裂开的情况下，尽量选用较大口径吻合器，有利于减少吻合口狭窄的发生。③器械吻合时，吻合器拧紧程度要适中，过松吻合口容易出血，过紧吻合口黏膜损伤易致吻合口瘘。④吻合前要观察是否有周围组织嵌入吻合口，吻合器退出后要仔细观察吻合口是否完整，可以经胃前壁切口探查吻合口是否光滑，黏膜是否对合完整，肌层对合不佳时可缝合肌层数针，如吻合满意，吻合口尽量不包埋，保证吻合口有效内径[3]。⑤胃应彻底游离，仅保留胃网膜右动脉和胃右动脉，清除胃小弯侧脂肪组织，这样不但可以清除胃小弯侧可能存在的转移淋巴结，而且使胃有足够长度供颈部吻合。吻合过程中要注意尽量减少胃的张力，注意吻合口的血运，充分游离颈部食管，胃上提要充分、松弛，否则吻合部位暴露不充分会造成吻合困难，再者胃前壁切口因牵拉而扩大，闭合前壁切口缝针太多易造成吻合口区域血供不良，造成吻合口漏或胃漏。⑥胸廓出口也应游离充分，使口径足够大，可通过术者的三横指为宜，以防胃受压影响血供。胃底与胸廓出口处颈深筋膜固定数针，以免胸胃重坠导致吻合口张力过大而影响愈合。⑦常规胸导管结扎以预防术后乳糜胸[4]。虽然机械吻合法与手工吻合法相比有较多优点,但对于食管近端高度扩张，或肌层较肥厚、食管口虽经扩张仍然小于2.0 cm的患者,若勉强行机械吻合,则易发生吻合口缝钉松动、脱落或肌层撕裂，术后容易导致吻合口漏发生。

　　总之，只要把握好适应证,机械吻合法具有安全、可靠、省时、省力、简便的特点,能明显减少手术并发症，有利于中上段食管癌患者术后康复。

　　【参考文献】

　　[1]陆青云,殷勇.基于CIS的南通地区食管癌死亡空间分布研究[J].预防医学，2010，24(1)：101-103.

　　[2]顾恺时.顾恺时胸心外科手术学[M].上海:上海科学技术出版社,2003:926.

　　[3]庞烈文,陈志明,马勤运,等.颈部胃食管吻合术中管状吻合器应用的体会[J].复旦学报(医学版),2006,33(1):121.

　　[4]紫惠平,刘小,葛建军.胸导管结扎预防食管癌术后乳糜胸的临床研究[J].安徽医科大学学报,2000,35(3):208-210.