开胸术后镇痛的现状与应用

　　作者：杨金良　　作者单位：050051 石家庄市，河北医科大学第三医院胸外科

　　【关键词】 开胸术

　　开胸术后胸痛是最严重的手术后疼痛之一。理想的镇痛应该是一种容易实施、成功率比较高、并发症最少而且有效的镇痛方法[1]。镇痛效果不佳或镇痛方式不恰当，不仅增加患者痛苦，而且会增加术后并发症及病死率[2]。良好的镇痛可以减少并发症并促进患者康复。因此开胸术后采用合理有效的镇痛疗法不仅仅是非常重要而且也是非常必要的[3]。

　　目前对开胸术后各种镇痛方法的主要争论焦点仍然是该方法是否是最佳的镇痛方式，能否到达理想的镇痛效果[1，3]。目前经常采用的各种开胸术后镇痛的方法很多，但是大部分存在一定的缺陷。

　　1 开胸术后胸痛的产生及对机体的影响

　　开胸手术通常采取胸部后外侧切口、前外侧切口或胸部正中切口，术中需要切断多组肌肉和神经，甚至造成肋骨断裂，尤其是用牵开器牵开肋间时，会挤压损伤到肋间神经，所以开胸术后疼痛主要来自皮肤及胸壁的切口创伤，而术中撑开肋骨时牵拉肋椎关节及肋横突关节韧带和竖脊肌，损伤到胸廓内脏器或膈肌，都会造成术后胸痛，牵开或损伤肩胛骨周围组织可引起肩部疼痛[4]，炎性液体及胸腔引流管刺激膈肌、肺脏和胸膜也能引起胸痛。而手术中对肋间神经的损伤是胸痛最主要的原因之一[5]。

　　开胸手术创面大，疼痛剧烈，可引起一系列涉及到多个系统的并发症，称之为开胸术后疼痛综合症(post thoracotomy pain syndrom，PTPS)[5]。开胸术后疼痛可导致患者保护性地减少呼吸动作，造成术后患者呼吸功能抑制[6]，表现为潮气量减少，呼吸频率加快等，同时也限制了咳嗽反射与排痰，黏稠的痰液可堵塞小支气管，造成肺叶或肺段不张、胸腔积液、肺炎、低氧血症等并发症。同时呼吸肌及心肌作功明显增加,进一步加剧了体内氧气供需失衡，严重者甚至造成呼吸循环衰竭，使开胸患者面临死亡的风险大大提高[7]。

　　开胸术后疼痛使得患者不愿下床活动，长时间卧床及疼痛刺激使膈肌功能下降、心肌缺血，诱发冠心病发病率增加，也会使血栓栓子形成的数目增多，胃肠道功能紊乱，免疫力下降等[8]。

　　开胸术后疼痛不仅造成了心理压力，还降低了术后各系统生理功能及代偿能力，而这些势必会导致术后死亡率的增加。

　　2 开胸术后常用的镇痛方式

　　2.1 全身用药途径的镇痛方法

　　2.1.1 口服、肌肉或静脉注射镇痛剂：是传统的剖胸术后镇痛方法, 但由于血药浓度不稳定,镇痛作用持续时间短, 用药剂量大，长时间易造成呼吸抑制、药物依赖等缺点[9],一般都是在其他镇痛方法无效或效果不佳时应用。

　　2.1.2 自控静脉镇痛法(patient controlled analgesia，PCA)：微量泵出现后，因其体积较小，具有可实现自主性反复给药，与静脉置管的“三通”连接上即可使用的优点，临床工作者又将微量泵应用到开胸术后镇痛方面。它是根据患者疼痛程度和身体情况，预先设置疼痛药物的剂量，由患者自我管理的一种疼痛处理技术。当患者意识到疼痛时,通过控制器将镇痛药物脉冲式注入体内，使用药物包括麻醉性镇痛药和非甾体镇痛药。

　　目前镇痛泵中麻醉镇静剂的不良反应较以前明显减少，但泵内药物的吸收和代谢速度仍有明显的个体差异，给予同等剂量的药物后，血药浓度过高者会引起呼吸抑制、呕吐、嗜睡，尿潴留、胃肠道蠕动恢复慢等不良反应。有文献报道，阿片类药物对呼吸抑制发生率为0.2%～0.7%，以静脉给药为最高，达1.2%。而过度用药镇痛会影响到术后患者的咳嗽咳痰效果，易造成术后肺炎、肺不张，血药浓度过低则会造成镇痛无效，使得术后患者又转向寻求杜冷丁等镇痛剂。

　　2.2 开胸术后局部措施镇痛法

　　2.2.1 硬膜外镇痛(thoracic epidural analgesia)：硬膜外输注镇痛剂以达到镇痛目的的方法称为硬膜外镇痛法，该方法一般在患者入手术室后先于T5～6硬膜外穿刺置管，术后应用硬膜外导管间断或持续输注药物止痛。

　　硬膜外镇痛法镇痛药物用量少，可以降低围手术期手术应激反应，有益于术后的呼吸功能改善[10];同时阻滞了交感神经有利于降低术后心肌缺血和心脏病的发生率，是一种镇痛效果比较好的镇痛方法，在开胸术后镇痛方面被誉为“金标准”。但该方法需一定的时间进行硬膜外置管操作，程序较复杂，而且硬膜外置管还可能引起严重的硬膜外腔感染等并发症[11]。由于镇痛药以非离子形式缓慢通过硬脊膜进入脊髓、脑脊液，并向高位脊髓及脑内扩散，由下而上地依次与相应阿片受体结合[12]，所以在其产生镇痛作用的同时也造成了呼吸抑制、嗜睡、恶心呕吐，低血压、尿潴留、皮肤骚痒、不完全阻滞或无效阻滞，个别病例还有神经损伤截瘫发生[11]。

　　2.2.2 胸膜腔内药物镇痛(interpleural administration of local anesthetics)：胸膜腔内药物镇痛技术是在关胸前经皮穿在胸腔内刺置入细小多侧孔的一次性导管，通过该导管可以在术后将镇痛药物注入胸膜腔，从而达到镇痛的功效。一般放置的位置在脊柱旁并跨过切口上下几个肋间。大部分学者间断应用一定剂量的布比卡因，但是也有些学者采取连续应用镇痛药物的。由于重力引流作用，一方面药物可以很快从引流管流出，另一方面镇痛药物对膈肌有一定的麻醉作用。研究的结果显示和单纯应用镇静药物相比，其获得的效益没有明显增加。另外有些研究的数据表明，胸膜腔内药物镇痛没有使肺功能及肺部并发症方面获益。副作用包括布比卡因的心脏毒性作用、尿潴留等。

　　2.2.3 胸膜外肋间神经阻滞镇痛：目前这种镇痛方法在文献中有多种命名。大部分命名为脊椎旁阻滞(paravertebral block，PVB)，也有叫做连续肋间神经阻滞(continuous intercostals nerve block)、胸膜外肋间神经阻滞(extrapleural intercostals nerve block)、椎旁胸膜外阻滞(extrapleural paravertebral block)及胸膜腔后的镇痛(retropleural analgesia)等。在操作方法上各种描述也参差不一，有在术前应用也有在术中直视下操作的，其共同的操作原则是将能连续或间断注射镇痛剂的导管，通过各种方式置入胸部的椎旁胸膜外间隙。这个间隙要求达到胸部切口的上下两个肋间。也有术中采用以下操作方法的：关胸前在切口后端上下两肋的壁层胸膜与肋骨肋间内肌之间行钝性分离，形成一横口袋状胸膜外间隙，该间隙内侧达椎旁，上下各达2个肋间长度。在背部竖脊肌外缘，胸部切口下约5 cm处，用一次性硬麻外穿刺针穿刺胸壁进入该间隙，经穿刺针插入一条普通硬膜外麻醉导管，导管头端抵达间隙顶部，缝线固定导管，关胸，手术结束时连接一次性持续微量镇痛输注泵。其镇痛机制是胸膜外注入的药物(大部分选择布比卡因)浸润穿透胸壁筋膜和肋间肌肉，以达到阻滞肋间神经及其分支的作用。一些学者将细小的麻醉导管放置在胸椎旁的胸膜外间隙，认为该处的肋间神经没有鞘膜包裹镇痛药物容易浸润，另外交感神经节、后外侧的分支以及通向脊肋关节的神经分支都会被阻断。

　　采用PVB法的学者们认为这种方法简单、安全、容易学会而且很低的并发症。PVB有利于术后方便给药和镇痛时间的维持，定位准确，镇痛确切[13]。Davies等[11]分析了十个PVB和硬膜外阻滞应用方面的对比研究，总结得出的结论是在镇痛效果方面两种方法无差异;而且由于是一侧局部用药，所以PVB的肺部并发症比较少，而且在尿管留置时间延长、恶心呕吐和低血压都比较少见。但是该方法在操作上若造成壁层胸膜撕裂，则不能发挥较好的镇痛作用, 操作失败率为10%～30%。如果术中直视下进行操作，并可以监视镇痛药物进入胸膜外间隙的量以及浸润范围具体情况，那么穿刺成功的几率以及确切的疗效是显而易见的。

　　2.2.4 肋间神经药物阻滞镇痛(intercostal nerve block)：关胸前行肋间神经阻滞，具有操作简单容易掌握、镇痛效果确切而且是局部用药对全身影响小等优点。操作方法是在胸部切口及其上下肋间的肋骨小头处下方的肋骨神经注射药液，以阻滞该处的肋间神经及分支。由于大部分局部镇痛药物的作用时间都比较短，需要反复注射，所以近年来的应用很少。虽然采用的封闭药物或复方制剂多种多样，但大部分研究的目的是为了增加有效的镇痛时间。

　　2.2.4.1 布比卡因行肋间神经封闭：布比卡因属酰胺类局麻药，起效快、时效长，且不易形成半抗而极少出现变态反应，还具有感觉神经和运动神经阻滞分离的特性,主要是阻滞感觉神经传导，对呼吸运动的影响小，较为安全和适宜，穿透及弥散能力也较强，是早期首选的肋间神经阻滞药物。布比卡因行肋间神经封闭，在外周水平减轻损伤反应, 防止伤害性剌激传至脊髓。布比卡因肋间神经阻滞可镇痛6～9 h。布比卡因有心脏毒性，一次用量不能超过100 mg，为了避免出现局麻药毒性反应，常常使用低浓度的布比卡因或在布比卡因中加用1：2 000浓度的肾上腺素[14]，可延缓药物吸收速度，从而增加镇痛时间。

　　2.2.4.2 美兰及复方制剂肋间神经封闭镇痛：美蓝是一种化学性质活泼的氧化还原剂,具有亲神经性,可对神经产生不同程度的可逆性损害作用,直接阻碍神经纤维的电传导,但神经细胞结构未受损及变性,并不破坏神经的髓鞘,不引起神经纤维的永久性损害。美蓝神经阻滞作用时间为(38±16)h[15]，具有经济、简便、副作用小等优点。美兰、布比卡因的混合液是临床上应用较早的复合制剂，其镇痛时间延长不明显。

　　2.2.4.3 新剂型长效局部麻醉剂肋间神经封闭镇痛法：应用长效局部麻醉剂行肋间神经封闭术，通过阻滞肋间神经根部以及分支，达到术后长效镇痛的效果[16]。长效局部麻醉剂肋间神经阻滞具有操作简单、疗效确切、镇痛时间长、易于推广的特点，是一种很好的开胸术后镇痛方法。

　　薄荷脑利多卡因复方注射液是一种已应用于临床的新型长效止痛复合制剂，是由盐酸利多卡因、薄荷脑及微量甘油及乙醇构成的复方制剂。其中，薄荷脑为中药薄荷中提取的饱和环状醇，可与神经细胞膜脂质相互作用，从而产生局部神经阻滞作用。动物实验表明薄荷脑镇痛效果最长可维持240 h[16]，所以薄荷脑具有镇痛作用强，持续时间长的特点。利多卡因是一种酰胺类中效局麻药，其起效时间平均5 min，作用维持1～2 h。它可与神经细胞膜钠通道轴浆内侧受体相互作用，阻断钠离子内流，可逆性阻滞神经纤维的冲动传导。故利多卡因具有作用快、弥散广、穿透力强、无明显扩张血管作用的特点。 本注射液溶媒中含有适量甘油，其粘滞性可使局麻药在局部较长时间停留，从而维持有效的血药浓度，少量的乙醇可促进局麻药在局部组织中均匀分布，并加速其与神经膜的结合[16]。所以薄荷脑利多卡因复方注射液具有快速止痛和长效镇痛的双重特点，效果明显优于其他复合制剂，是目前较为优秀的开胸术后镇痛制剂。

　　2.2.5 肋间神经冷冻镇痛(cryointercostal analgesia)：肋间神经冷冻镇痛法历史较长，有关这方面的研究较多。1974年Nelson首次报道直视下肋间神经冷冻减轻手术后切口的疼痛，但当时设备简单，疗效并不确切[17]。1986年英国的Maiwand等[18]采用自制改进的冷冻探头，术中肋间神经冷冻预防开胸手术后的切口疼痛，有效率达93%，其中完全无痛达83%。随着制冷技术的发展，临床上逐渐推广应用。动物实验及临床研究表明，用-50℃低温冷冻肋间神经90 s后，肋间神经主要的病理变化是，轴索和髓鞘水肿变性，继而断裂溶解，从而达到立即止痛效果。在冷冻1个月后基本修复，3～6个月肋间神经完全恢复正常[19]。

　　肋间冷冻镇痛法具体操作：在完成常规手术关胸前，直视下分别将切口及切口上下各一肋间神经和放置胸腔引流管部位的肋间神经游离出来，冷冻探头置于其上，进行冷冻处理，探头温度-50℃～-70℃，冷冻气源采用液态CO2或液氮，采用单次冷冻方法，冷冻时间为90 s左右，球径达到6 mm，冷冻后常规关胸。

　　开胸术中行肋间神经冷冻镇痛效果确切，镇痛时间也比较充足，还具有低创伤性、无成瘾性、物理参数可控性强等优点[20]。在术后早期，对患者肺功能的损害有保护作用，术后中晚期对患者肺功能的恢复无明显影响[21]。但也有报告有一定的镇痛不全以及胸壁切口周围麻木，疼痛过敏等，有的学者建议年轻女性不宜应用该镇痛方法[19]。从随访观察来看，也未见明显增加慢性疼痛的发病率[21]。但是，该方法需精确游离肋间神经，耗时稍长，还需配备冷冻机和消毒冷冻探头等。

　　3 如何选择比较理想的镇痛方式以及老年虚弱患者术后的镇痛

　　从开胸手术产生胸痛的原因及各种镇痛措施的镇痛原理可以分析出，每一个患者的疾病不同开胸手术的切口以及胸腔内手术操作部位也不同，因此胸痛也有区别; 每一种镇痛方法都有优缺点，没有一种镇痛措施能对所有开胸术后的患者都是理想适用的，只有寻找选择出一种镇痛措施对该患者的开胸手术后镇痛是比较适合和理想的。Barak等[22]的一项研究表明，胸部硬膜外阻滞镇痛对开胸术后的肩部疼痛无效。外科医师对胸部手术创伤的部位以及严重程度是比较了解的，所以在选择镇痛方式时应该尊重手术医师的建议。

　　对于老年虚弱的开胸手术后患者,在术后镇痛方面要特别关注的几个方面[23]：(1)首先预防和处理老年人可预见的术后疼痛是特别重要的;(2)有些年龄较大的患者往往不能表现出正常的疼痛反应，所以即使患者没有言语诉说疼痛，我们也应该考虑到那些可能性的胸痛。(3)除非急救镇痛否则避免肌内注射镇痛的麻醉剂，这种应用方式的血药浓度容易出现高峰，而且不稳定，可引起呼吸抑制;老年人对静脉甚至口服药物的耐受性比较差。(4)应用复合的镇痛方式，例如肋间神经阻滞配合硬膜外镇痛或静脉应用非甾体抗炎药物等。老年虚弱患者对麻醉剂的耐受性很差,采取复合镇痛方式可以增强镇痛效果减少麻醉药物的毒性，这对老年人是非常重要的。

　　目前开胸术后镇痛的应用，越来越趋向于局部、微创、长效、操作简单、疗效确切、避免或减少全身用药不良反应的研究方向。另一方面长效局部麻醉剂的市场投入和临床应用，为开胸术后镇痛带来了美好的前景。

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