微管引流并金葡素注射液胸腔内注射治疗自发性气胸临床观察

　　作者：白雪景,石国亮,于晨芳　　作者单位：河北省衡水市第四人民医院

　　【摘要】目的通过微管引流并胸腔内注射金葡素注射液，为自发性气胸的微创治疗开创新的手段。方法 治疗组选择32例气胸患者进行微管胸腔闭式引流，并胸腔内注射金葡素注射液250～400 U，2 h后开放引流管并对症处理，复查胸片。对照组31例，给与单纯粗硅胶管(24或32F)胸腔闭式引流，对症治疗。结果 治疗组32例胸片证实肺完全复张，有效率为93.8%，住院时间及医疗费用均明显减少，较对照组差异有统计学意义(P<0.05)。结论 微管引流并金葡素注射液胸腔内注射治疗自发性气胸患者痛苦小，疗效确切，住院费用低，可取代传统单纯粗硅胶管引流，值得临床推广应用。

　　【关键词】 难治性气胸;微管引流;金葡素注射液

　　自发性气胸是胸外科常见、多发病，常规的胸腔闭式引流术多采用外科切开置粗硅胶闭式引流，但易发生皮下气肿、切口感染、胸腔积液、复张性肺水肿、易出血等，置管后患者常出现持续切口疼痛，致呼吸及咳嗽受限，影响肺复张，术后活动不便，愈合后遗留疤痕，患者往往难以接受，且使住院时间及医疗费用均不同程度增加。本院2005年5月至2007年5月，采用经皮穿刺微管引流并胸腔内注射金葡素注射液治疗32例自发性气胸，简单易行，不良反应少，效果确切，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　治疗组32例，其中男29例，女3例;年龄17～71岁，平均年龄44.5岁;COPD合并自发性气胸13例，肺结核4例，肺间质纤维化2例，CT发现肺大疱者4例，脓胸2例，合并中量胸腔积液5例，肺癌3例;左侧13例，右侧19例;20例为首发气胸，12例为复发性气胸，反复发作2～4次。对照组选择同期患者31例，男26例，女5例;年龄18～70岁，平均年龄43.5岁;COPD合并自发性气胸9例，肺结核5例;月经性气胸1例;结核性胸膜炎4例，CT发现肺大疱者5例，肺癌2例;左侧14例，右侧17例。21例为首发气胸，9例为复发性气胸，反复发作2～3次。2组年龄、病因、临床表现等差异无统计学意义(P>0.05)。胸部X线或CT检查确诊为气胸，肺压缩30%～95%，均排除可以穿刺抽气治愈的闭合性气胸，需行胸腔闭式引流。

　　1.2 方法

　　治疗组：置管位置选择在锁骨中线第2肋间或腋中线第5～7肋间。均采用16号单腔中心静脉导管，先行胸片、B型超声检查定位，常规消毒，局麻后穿刺，回抽见气体后，将导引钢丝插入至胸腔约10 cm，固定钢丝，鞘管扩皮，退出穿刺针，再将中心静脉导管沿导引钢丝向胸壁内推进达胸腔内约15cm，取出导丝并固定导管，外接闭式引流瓶持续引流至气体无溢出(一般24～48 h)。平均2 d后漏气仍存在者，可予低负压吸引，肺复张后应用金葡素注射液(恩格菲，浙江省耀江药业有限公司生产国药准字：S10970053)250～400 U，加50%葡萄糖及2%利多卡因5 ml，经导管一次性注入胸腔，并嘱患者头低足高位，反复转变体位，使药液均匀涂布在肺、漏气口及脏壁层胸膜表面。2 h后开放引流管，接水封瓶持续负压吸引(压力12～16 cm H2O)，水封瓶水柱波动停止反复查胸部X线片，确定肺脏已经复张、气胸吸收、胸膜粘连后(注药24 h后)拔除引流管，必要时给予抗生素、消炎痛、强的松等对症治疗。治疗成功的标准是：不继续漏气，完全或部分(残留<3 mm的气胸)肺复张。一般置管48～72 h之后，摄X线片，若肺完全复张，则夹管24 h后再予复查，病情稳定可拔管;若肺膨胀不全，应继续引流，必要时可用双瓶负压吸引法，使调节瓶的负压维持在-8～-10 cm H2O。

　　1.3 统计学分析

　　应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 临床疗效

　　治疗组微管引流后1 d内引流管停止排气22例，3 d内停止排气8例，另2例引流3～5 d后仍有持续排气，X线胸片复查仍有气胸，后转为开胸手术治疗，治愈的30例治疗后1～4 d经胸透证实肺完全复张，总有效率达93.8%。对照组有17例2 d内胸腔停止漏气，10例3～5 d后停止漏气，2例漏气持续10～15 d，2例转外科手术治疗，总有效率达93.5%。随诊发现，治疗组无1例复发，粗管引流组7例复发。见表1。表1 2组疗效比较例(略)

　　2.2 不良反应

　　治疗组不良反应主要有发热13例(40.6%)，体温37.5～39.2℃，其中体温<38.5℃者7例(21.9%);胸闷3例(9.4%);胸痛5例(48.4);对照组发热8例(25.8%)，体温37.5～39.5℃，其中体温<38.5℃者4例(12.9%);胸闷5例(16.1%);胸痛17例(54.8%);少量胸腔积液7例(22.6%)。2组差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组2例出现胃肠不适、恶心感，未发现皮肤过敏表现、白细胞数降低和肝、肾功能不全等不良反应，给予对症处理后均好转。

　　2.3 肺复张时间、镇痛药使用率、住院时间和医疗费用

　　治疗组32例，经引流后肺完全复张或大部分复张30例，无效2例，其中有4例引流期间因纤维素样渗出物致导管引流不畅，经改变体位及盐水冲洗等处理后再通，复张时间为1～7 d，平均(2.0±1.5)d，另2例手术者肺均复张，但闭管后仍有漏气。对照组31例，肺完全复张或大部分复张29例，肺复张时间为2～15 d，平均(3.0±1.1)d。2组肺复张时间差异无统计学意义(P>0.05)，但住院时间、住院费用差异均有统计学意义(P>0.05);镇痛药使用率对照组(92.3%)明显高于治疗组(16.7%)，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。表2 2组治疗情况比较(略)

　　3 讨论

　　3.1 引流管的选择

　　自发性气胸的常用治疗方法不外胸穿抽气、胸腔闭式引流、胸膜粘连术以及开胸手术治疗。传统粗管引流有创伤大、患者和家属较难接受、部分患者肺功能差不能耐受手术等缺点。经皮穿刺留置微管引流技术，得到了国内外学者的一致肯定。传统理论认为，胸管排出的气体流量计算公式为：v=л2r5P/fl，其中，v=流量，r=内腔半径，P=压力，f=磨擦系数，l=胸管长度。自发性气胸漏气程度一般在<1～16 L/min之间，在-10 cmH2O的压力下，内径6 mm的最细胸管，可排出最大气流即可达到15.1 L/min，一些装置在负压吸引条件下，每分钟可引流30 L气体，且压力也是一个重要的、决定性因素。基于此，使用更小口径的胸管不一定会使胸腔潴留大量气体。故有观点认为，对于没有大量漏气的患者，应用细导管引流有84.5%以上的成功率，且多数病例并不需要负压吸引。我们采用经皮穿刺置入中心静脉导管法持续引流，与单纯粗管引流相比，疗效差异无统计学意义(P<0.05)，但此法不需皮肤切开，置管技术简便，安全、创伤轻微、活动不受限制;引流速度可调节，避免短时间抽出大量胸腔积液造成纵膈移位、急性肺水肿、休克等严重不良反应;住院时间和费用均有明显减少;对合并胸腔积液者，可避免短时间内抽液所致的并发症;对年老体弱患者更为适合[4]，甚至可替代之。此外经导管给药，避免了多次重复穿刺所致的并发症。建议选择美国ARROW ES04706型14G中心静脉导管，其导管前端有一小侧孔可减少导管堵塞现象[5]。

　　3.2 恩格菲为从金葡菌的代谢产物中提取的含有氨基酸、多肽、酶等多种生物活性成分的新型生物反应调节剂，具有广泛的药理活性，被称为“天然细胞生长因子”，能促进损伤、退变、坏死组织周围的毛细血管大量增生增殖，改善微循环，使血流增加，然对于治疗气胸的药理机制尚不十分明确。多考虑其具有较好的非特导性治疗作用，可使胸膜组织产生无菌及变态反应性炎症[6，7]，致胸膜粘连，从而阻止漏气。对中大量胸腔积液患者，可刺激胸膜产生无菌性炎症使胸膜增厚、粘连，通透性降低，减少或消除胸腔积液。临床应用，既达到治疗的目的，减少了开胸手术的机率，又降低了住院时间及费用，效果良好。给药后常见有不良反应主要是不同程度的畏寒、发热、胸痛、胸闷等，经对症治疗均好转，故在应用时可加用利多卡因、地塞米松及阿米卡星等药物。个别患者可出现少量胸腔积液，仅改用负压吸引瓶延长引流多可治愈。研究发现，本药胸腔注射，疗效确切，并发症发生率低，与对照组比较，可明显降低气胸的复发率(P<0.05)，值得推广。

　　3.3 对于穿刺部位，目前仍有不同意见。有学者认为，选择在腋下三角区置管较常规锁骨中线第二肋间置管更具优势[8]。该区是英国胸科协会建议首选部位，由患侧胸大肌外侧缘，背阔肌前缘，双侧乳头线向腋下的延长线所构成，腋尖为该三角形的顶点。该部位结构簿弱，组织层次少，无重要血管，离重要脏器位置较远，置管容易，损伤小，出血及痛苦小，安全性高，故又名“安全三角”[9]。不但便于定位、操作，局部瘢痕小且隐蔽，而且在一定程度上可避免潜在手术失误，降低手术难度，给医患双方均带有很大便利，此外引流管受体位与肢体活动影响较少，不易扭结及脱出，易于护理。对于合并有胸腔积液者可以同时起到引流气体及液体的作用，避免了多处置管的痛苦[10]。术后常规胸部平片可以准确证实导管在胸腔内的位置，容易及时发现并发症。

　　综上所述，经皮穿刺置微管引流并胸腔内注射金葡注射液用于治疗自发性气胸有其独特的优越性，宜于临床推广使用，也为本病的微创治疗提供了一种新的技术手段，但胸腔内注射药物的剂量、药物作用机理、远期疗效、导管侧孔工艺改进等方面仍待进一步提高。

　　【参考文献】

　　1 Laws D，Neville E，Duffy J.BTS guidelines for the insertion of a chestdrain.Thorax，2003，58：5359.

　　2 Henry M，Arnole T，Harvey J.BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax.Thorax，2003，58(suppl 2)：3952.

　　3 亢锴，丁敏.自建简易经皮微创胸腔置管闭式引流系统的临床应用.中华结核与呼吸杂志，2006，29：132133.

　　4 冯献斌，滕炳祥，赵永生.微管引流加局部化疗治疗老年恶性胸腔积液34例.中华现代临床医学杂志，2005，3：2496.

　　5 许萍，徐春燕，刘晓静，等.中心静脉导管闭式引流治疗自发性气胸的临床分析.实用临床医学，2007，8：22.

　　6 王建华，丁维军，邵明海.恩格菲治疗恶性胸水44例疗效观察.临床医学，2005，8：8.

　　7 胡蓉环，刘安文，丁剑午，等.中心静脉导管胸腔内灌注恩格菲治疗癌性胸水30例.实用医学杂志，2007，23：3054.

　　8 亢锴，赵印印，丁敏，等.气胸微创胸腔闭式引流术置管部位的临床研究.临床肺科杂志，2007，12：1121.

　　9 Grifiths JR，Roberts N.Do junior doctors know where to insert chest drains safely?Postgrad med J，2005，81：456458.

　　10 张骅，张民.微创胸腔闭式引流术治疗气胸的体位.临床肺科杂志，2007，12：1242.