食管疾病合并支气管哮喘的围术期处理

　　作者：李作生,李保庆　　作者单位：063000 河北省唐山市，华北煤炭医学院附属医院胸心外科(李作生);河北医科大学第四医院(李保庆)

　　【关键词】 食管疾病;支气管哮喘;手术期间

　　食管疾病合并支气管哮喘的手术危险性较高。正确的围术期处理是合并支气管哮喘的食管疾病手术成功的关键。围术期处理包括手术前准备、术中及术后的处理。消除哮喘发作的诱因、加强肺功能锻炼、合理应用抗生素、适当的麻醉管理、正确的手术操作以及针对哮喘的药物治疗等一系列措施是减少并发症、降低病死率的有力保证[1]。食管疾病尤其是食管癌往往需要手术治疗。而合并支气管哮喘则大大增加了手术风险。慢性哮喘的患者病程长，反复发作使呼吸功能受损，麻醉和手术又可进一步加重肺功能受损，诱发支气管痉挛，此时，哮喘发作可危及生命。我们总结了7例食管癌合并支气管哮喘的病例，结合文献报道，来探讨该类患者如何进行合理的围手术期处理。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 选择我院食管癌合并支气管哮的住院患者7例，术前均经内镜病理证实。其中男6例，女1例;年龄55～62岁。哮喘病史10～50年。肺功能检查均有肺容量减低，小气道功能中、重度受损，气道阻力增高。

　　1.2 治疗及预后 7例中1例患者术前隐瞒哮喘史而行手术治疗，麻醉苏醒后由于哮喘持续状态而死亡;另3例患者哮喘病史明确，且均处于缓解期，经正确的围术期处理治愈出院。经过充分的术前禁咽准备，包括呼吸功能锻炼、禁烟、应用抗生素、雾化吸入、解除支气管解痉，以及必要的支持治疗等，待各项肺功能指标好转即行手术治疗。麻醉采用双腔插管，术中尽量减少对肺的刺激，缩短手术时间。手术结束后充分吸净气管内痰液再拔出气管插管。术后1例第3天间断出现3次哮喘发作，经应用激素、支气管解痉药物并限制输液速度和入量等治疗后好转。另5例术后常规应用茶碱类药物，没有出现明显喘息。

　　2 讨论

　　开胸手术对呼吸和循环功能影响较大，尤其合并支气管哮喘，肺功能差，手术耐受性差者。随着对哮喘治疗的进展以及呼吸机的应用，食管疾病合并支气管哮喘已不是手术禁忌。合理应用哮喘药物以及正确的围术期处理是食管疾病合并支气管哮喘手术成功的保证。

　　2.1 手术前准备 除常规的手术前准备外，还要考虑针对支气管哮喘的一些特殊准备。

　　2.1.1 消除诱因：仔细询问病史，避免接触过敏原。哮喘发作期应根据季节性变应原的散播安排手术时机，以期尽量减少哮喘发病机会。

　　2.1.2 禁烟：吸烟患者手术前禁烟2周以上，有利于支气管纤毛运动功能的恢复，并减少肺部感染。

　　2.1.3 体格检查：物理检查很重要，两肺听诊不应闻及干湿性口罗音及哮鸣音。

　　2.1.4 术前肺功能检查：①肺功能：最大通气量<50%，1秒率<50%为手术禁忌证;②血气分析：PaO2<60 mm Hg和PaCO2>55 mm Hg者不宜手术;③屏气试验：吸气屏气>40 s，呼气屏气>20 s一般能耐受食管癌贲门癌手术，否则视为禁忌。

　　2.1.5 抗哮喘药物的应用：缓解期或没有症状的患者如果2年内没有哮喘症状出现，勿需预防性应用抗哮喘药物[2]。否则应考虑应用抗哮喘药物治疗。

　　2.1.6 抗胃食管反流：气管慢性炎症是支气管哮喘的基本病因。胃食管反流与哮喘的关系越来越受到重视。哮喘患者慢性吸入胃内容物是气道炎症引起哮喘发作和迁延的病因，且与哮喘的严重程度直接相关，其可能机制为微量误吸和神经反射作用[2]。胃食管反流性疾病十分常见，人群中10%～20%有胃食管反流症状。支气管哮喘患者合并胃食管反流的发生率远高于正常人[3,4]。应用胃动力、制酸药物及采取半卧位等抗胃食管反流治疗能够减轻哮喘症状，防止胃食管反流引起的内源性哮喘的发作。

　　2.1.7 抗生素的应用：手术前应注意防止呼吸道感染。如发生上呼吸道感染，手术应延期4～6周，因为上呼吸道病毒感染可使哮喘加重。术前常规应用抗生素3 d，术前1 h静脉应用抗生素。研究表明，大环内酯类抗生素长期低剂量应用可治疗哮喘。此类药物能降低特异性和非特异性哮喘患者气道的高反应性[5]，其中以罗红霉素效果最好[6]。因此，术前可加用大环内酯类抗生素以减少哮喘的发生率。

　　2.2 术中处理

　　2.2.1 麻醉：麻醉过程中应将防治哮喘发作放在首位，同时治疗其它合并症。食管疾病手术多需要气管插管全麻。气管插管刺激气道反射，并诱发支气管痉挛，引起哮喘发作。可采用如下方法避免：深吸入麻醉以阻滞气道反射并直接松弛肌肉;使用毒蕈碱胆碱能受体拮抗剂(阿托品、异丙托溴胺)以阻断气道平滑肌的M3受体;局麻阻断传入神经的钠通道;或于诱导前30 min吸入β2受体激动剂松弛气道平滑肌。

　　麻醉诱导应用丙泊酚发生哮喘的几率较低，其对气道张力和反应性的抑制作用比其它诱导剂优越;也可用氯胺酮，其迷走神经反射途径的抑制和平滑肌张力的直接松弛作用使其对气道张力和反应性起有益作用。氟哌啶除有较好的镇静作用外，尚能使支气管平滑肌舒张，适用于发作性哮喘患者的麻醉诱导及维持，并要求尽量缩短麻醉诱导期，迅速完成气管插管。氯胺酮能直接或通过儿茶酚胺释放松弛支气管平滑肌，可用于发作性哮喘的麻醉诱导及维持[7]。

　　2.2.2 手术操作注意事项：由于哮喘患者肺功能差，开胸又加重肺功能损伤，因此对于食管疾病手术能经腹操作者尽量采用腹部切口，以减少胸部操作对肺的刺激。术中操作做到轻柔，尽量缩短手术时间。胸部手术宜采用双腔气管插管，以避免患侧肺的反复挤压。切开膈肌者应尽量避免切断膈神经，以利保留膈肌功能。制作胸胃时应尽量缝缩并尽可能将胸胃置于腹腔以减少胸胃对肺的压迫。

　　2.2.3 关于肺减容的问题：由于对哮喘研究的深入以及肺减容手术的临床应用，使支气管哮喘的治疗取得了显著效果[8-10]。目前公认，单纯肺气肿患者，有严重的肺功能损害，X线胸片显示肺过度充气，膈肌平坦，胸廓前后径增加，均适合肺减容手术。张灿斌等[11]对食管癌、贲门癌合并支气管哮喘的患者在进行开胸手术的同时，进行左侧肺减容术，使患者术后生活质量及生存率有不同程度的提高，故认为肺减容术是一种有效的治疗方法。

　　2.3 手术后处理 食管疾病合并支气管哮喘的手术后处理除了食管疾病术后的常规处理以外，还需要一些特殊处理，以使患者安全渡过围术期。

　　2.3.1 拔管：拔除气管插管前彻底吸净痰液。手术完毕后应根据术前肺功能评估考虑是否拔管。如果患者术后直接转入ICU病房，可以直接带管转入。ICU对食管癌贲门癌术后及时发现和解决问题发挥了重要作用。对于食管疾病合并哮喘的手术患者，如果术前肺功能差，可以考虑术后直接转ICU治疗，以便及时观察病情变化。

　　2.3.2 激素的应用：糖皮质激素是治疗支气管哮喘的一线药物。有研究表明，手术的哮喘患者全身应用糖皮质激素1周，其伤口愈合、术后感染、垂体肾上腺功能降低的危险性没有显著增加。庄业忠等[12]报道8例食管癌贲门癌术后哮喘发作应用糖皮质激素3～5 d，总量50～140 mg，未发生吻合口瘘。对于术前6个月接受全身皮质激素治疗的患者，整个围手术期均须继续给予全身激素治疗。吸入给药是首选的给药途径，对于严重哮喘急性发作时应及时静脉给药。经长期临床实践形成了一致的观点，即尽量少用或不用糖皮质激素，以防吻合口瘘的发生。

　　2.3.3 其它抗哮喘药物的应用：β2受体激动剂雾化吸入，其短效制剂如沙丁胺醇、特布他林等，长效制剂如福莫特罗、沙美特罗等，可迅速缓解支气管痉挛，缓解哮喘症状。茶碱能舒张支气管平滑肌，并有强心、利尿、扩冠、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。

　　2.3.4 速尿的应用：雾化吸入速尿有较好的即时平喘和改善通气功能作用，可缓解哮喘症状，全身用药则无此效果。其机制为扩张支气管平滑肌，抑制支气管内肥大细胞释放递质，减少气管感觉神经末梢冲动的传入，促进气管上皮释放扩张支气管作用的前列腺素，改善气管上皮细胞水转移，从而防止黏膜水肿等[13]。这些作用与色甘酸钠类似。

　　2.3.5 引流管的护理：术后保持胃肠减压通畅，以减轻胸胃对肺组织的压迫。并尽量保持胸腔引流的通畅。

　　2.3.6 术后补液：食管疾病术后往往需要禁食，因此要正确估计患者每日出入量，避免过量补充液体以加重呼吸、循环的负担，诱发哮喘发作。

　　总之，合并支气管哮喘的患者进行食管手术风险大，需要综合考虑病情，进行正确的围术期处理，才能安全的渡过手术期，达到良好的治疗目的。

　　【参考文献】

　　1 韩力，张久山.支气管哮喘药物治疗进展.河北医药，2006，28：633635.

　　2 Ducolone A,Vandevenne A,Juin H,et al.Gastroesophageal reflux in patients with asthma and chronic bronchitis.Am Rev Respir Dis,1987,135:327.

　　3 林耀广主编. 现代哮喘病学. 第1版. 北京：中国协和医科大学出版社, 2004. 289295.

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　　8 Brenner M,Yong B,Budd M,et al.The effect of lung volume reduction surgery on static compliance and flows in a rabbit model of emphysema.Chest,1996,110(4Supple): 1775.

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　　10 Mckenna KJ,Brenner M, Fioshel RT, et al. Should lung volume reduction for emphysema be unilateral or bilateral?J Thorac Cardiovasc Surg, 1996, 112:13311339.

　　11 张灿斌, 王强, 曹凤云. 食管贲门癌合并哮喘的外科治疗. 中国肿瘤临床与康复,2000,7:4042.

　　12 庄业忠, 卢诗杰, 陈玉泉, 等. 合并支气管哮喘的食管癌贲门癌的围手术期处理. 汕头大学医学院学报,1995,1:4950.

　　13 齐激扬, 吕冬青, 赵瑾. 速尿雾化吸入对哮喘发作患者的平喘作用.中华结核和呼吸杂志,1998, 21:374375.