脑卒中与下肢深静脉血栓形成

　　作者：王玉书，关宏锏 　(延边大学医院神经内科，吉林延吉133000)

　　[关键词] 脑血管疾病;血栓性静脉炎;下肢

　　由于脑卒中患者自身特殊性，容易发生静脉血栓栓塞症(VET)，表现为深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞症(PET).如果不加以预防，脑卒中患者的DVT发生率可达30%～40%，严重偏瘫发病率可达60%～75% [1] .大量的研究证实，脑卒中患者是DVT的高危人群.孙葵葵等 [2] 对住院急性脑卒中患者进行调查发现，21.7%的脑卒中患者并发DVT，高于张啸飞等 [3] 报道的结果.

　　1 临床表现

　　脑卒中患者并发DVT的临床表现有患侧肢体局部血液和淋巴液回流障碍、肿胀、肌肉萎缩及双下肢不对称等，但约半数或以上的下肢DVT患者无自觉临床症状和体征.据报道，脑卒中患者并发小腿DVT时仅有2%的患者表现出症状及体征 [4] ，亦有调查示74.5%的DVT患者无明显的临床症状，即使有症状，体征也常不特异.症状可疑为DVT的病人中通常20%～40%被确诊为DVT [5] .

　　2 分布特点

　　据报道，脑卒中患者并发DVT时约2/3位于小腿，且以腓静脉受累最多见 [6] ，其原因可能与下肢远端尤其是腓肠肌肌间静脉丛血流缓慢，长期卧床造成肌肉泵作用丧失，易引起血流淤滞有关.以往认为由右髂总动脉走行于左髂总静脉的前方，对左髂总静脉有压迫作用，导致左下肢静脉回流缓慢，使左下肢DVT的发生率高于右下肢.重度偏瘫及长期卧床患者的DVT发生率较高，且患者瘫痪程度越重，DVT发生率越高 [1] .

　　3 诊断方法

　　超声多普勒检查对下肢DVT诊断的敏感性为88%～98%，特异性为97%～100%，准确性为98%.采用彩色多普勒血流显像(CDFI)技术既可获得血管壁、血管腔及血管周围结构的二维图像，又可动态观察血流状态和侧支循环情况，判断血栓的发生部位，确定病变范围，了解管腔阻塞程度 [7] ，目前已成为筛查DVT的首选检查方法.国外研究证实，系列超声波检查结果呈阴性可作为临床DVT低度危险标志 [8] ，但超声多普勒检查对无症状的近端DVT和膝下DVT的发现率较低 [9，10] .据报道，能量多普勒检查对小腿DVT的敏感性达到100%，特异性为79% [11] .脑卒中患者至少应在DVT发病的高峰期行超声多普勒检查，对存在某些高危因素的患者，如无法接受抗凝治疗的重度偏瘫患者，初次超声多普勒检查后未发现DVT但有血流淤滞或缓慢表现者，出现可疑DVT症状及DVT危险性评分较高者，应进行重复或连续检查.Helm等 [12] 对1995年―2003年Medline收录的关于D-二聚体诊断急性下肢DVT的原始文献数据进行了Meta分析，结果示D-二聚体含量检测对DVT诊断的敏感度和阴性预测值均不到90%，认为单独应用并不能作为排除急性DVT的理想方法.Stein等 [13] 对更广范围的文献进行系统评价的结果示，利用ELISA法检测D-二聚体含量在排除诊断DVT或肺栓塞(PE)中的价值最大.将D-二聚体含量检测与超声多普勒检查联合应用于诊断DVT的敏感度明显高于单独应用超声多普勒检查 [14] .马英文等 [15] 通过检测发现，DVT患者发病后3～4周时D-二聚体含量较发病初明显升高，且此时确诊为下肢DVT患者体内D-二聚体含量较发病初及亚急性期升高得更明显，认为体内D-二聚体含量可作为早期发现下肢DVT的重要指标.

　　4 DVT的预防

　　普通肝素(SH)或低分子肝素(LMWH)通过与抗凝血酶Ⅲ结合，有效地抑制凝血活酶的产生及活性，并抑制血小板聚集和活性物质的释放.与SH相比LMWH具有抗FⅩa作用强、抗FⅡa作用弱、生物利用度高、血浆半衰期长、出血倾向较低及并发血小板减少症较少等优点 [16] .据报道，给1000例缺血性脑卒中患者预防性应用SH或LMWH后，DVT发病率下降幅度接近80% [17] ，提示抗凝治疗可有效地降低脑卒中患者的DVT发生率.LMWH的作用与普通肝素相似，引发出血等副作用较少见，因而 被广泛应用，已成为预防DVT的有效药物.孙葵葵 等 [2] 报道，应用LMWH治疗缺血性脑卒中时，患者的DVT发生率降低40.0%，而重度瘫痪者DVT发生率降低57.8%，提示给脑卒中患者进行抗凝治疗是预防DVT发生的有效措施.Mismetti等 [18] 报道，LMWH或未分级肝素(UFH)预防性治疗组患者DVT，PE发生率较对照组显著降低(分别降低56%及58%)，而LMWH治疗组患者发生大出血的危险性较UFH治疗组降低52%.UFH和LMWH均可有效地预防DVT的发生，而LMWH的预防效果更佳.Gallus [19] 主张对每日卧床时间超过12h，且连续6d以上的内科急症或高危患者均应进行抗凝治疗，但对近期发生脑卒中患者应避免应用高剂量肝素.DVT的预防除应用药物外，还有许多方法，如足底泵、间歇序贯加压泵和循序充气弹力袜等预防措施，适用于存在抗凝治疗禁忌的患者.我国的脑血管疾病预防与治疗指导建议:1)对于瘫痪程度重，长期卧床的脑卒中患者应重视DVT，PET的预防，早期进行D-二聚体筛选实验，对结果呈阳性者应进行超声多普勒及MRI等检查;2)鼓励患者尽早活动、抬高下肢及穿弹性长统袜;3)对于存在下肢DVT，PET风险的患者应及早给予抗凝药物，首选药物为低分子肝素，对于已经发生DVT，PET患者，应进行生命体征及血液气体监测检查，给予呼吸循环支持及镇静止痛等对症治疗，卧床休息，避免用力，并进行抗凝治疗，如果症状未见缓解应及时给予溶栓治疗;4)禁止给出血性疾病(如脑出血)或有出血倾向的患者进行抗凝及溶栓治疗.

　　急性脑卒中患者是DVT高危人群，特别是合并重度瘫痪者，而多数DVT患者无明显的症状，且体征亦不特异，故不能仅根据临床表现进行诊断.多数脑卒中患者的DVT累及下肢远端深静脉，故应提高对DVT的诊断意识和诊断水平.DVT如果治疗不及时，可造成深静脉功能不全，血栓形成后出现一系列综合征，给患者的生活及工作带来影响.目前对DVT的急性期与后遗症期的时间界定不明确，应以血栓形成后2周为界，形成2周后血栓已经机化与血管内膜紧密粘连，不论取栓或药物治疗效果均不理想，DVT的早期诊断及预防性治疗与预后的关系密切 [20] .

　　[参 考 文 献]

　　[1] Turpie AG.Prophylaxis of venous thromboembolism in strokepatients[J].Semln Thmmb Hemost，1997，23:155.

　　[2] 孙葵葵，王辰，庞宝森，等.住院脑卒中患者下肢深静脉血栓形成发病情况分析[J]. 中华医学杂志 ，2004， 84(3):637.

　　[3] 张啸飞，程显声，何建国，等.心力衰竭、脑卒中、肿瘤及骨伤病下肢深静脉血栓形成及肺栓塞发生率的临床流行病学调查[J]. 中国慢性病预防与控制 ，2001，9: 206.

　　[4] Hyers TM.Venous thromboembolism[J].Am J Respir Crit，1999，159:1.

　　[5] Kahn SR.The clinical diagnosis of deep venous integrat- ing incidence，risk hetom，and symptoms and intern med [J].Care Med Hrombisistsigns Arch，1998，158:2315.

　　[6] Menon IS，Dewar HA.Increased librinolytic activity in venous bloodof hemiplegic limbs[J].Br Med J，1967，2: 613.

　　[7] 何文.下肢深静脉血栓形成的超声检查[J]. 中华医学杂志 ，2003，85:615.

　　[8] Kelly J，Rudd T，Lewis RR，et al..Mortality tivm pul- monaryembolism after acute stroke:can we do better[J]. Age Ageing，2002，31:159.

　　[9] Simons GR，Skibo LK，Polak JF，et al..Utility of legultrasonographyin suspected symptomatic isolated calf deep venous thrombosis[J].Am J Med，1995，99:4347.

　　[10] Mantoni M，Strandberg C，Neergaard K，et al.. Triplex US in the diagnosis of asymptomatic deep venous thrombosis[J].Acta Radiol，1997，38:327.

　　[11] Forbes K，Stevenson AJ.The use of power Doppler ul-trasound in the diagnosis of isolated deep venous throm-bosis of the calf[J].Clin Radiol，1998，53:752.

　　[12] Helm SW，Schectman JM，Siadaty MS，et al..D-dimertesting for deep venous thrombosis:a metaanaly-sis[J].Clin Chem，2004，50(7):1136.

　　[13] Stein PD，Hull RD，Patel KC，et al..D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary em-bolism:a systematic review[J].Ann Intern Med，2004， 140(8):589.

　　[14] 颜存良，彭黎明.血栓性疾病试验诊断的研究进展[J]. 诊断学理论与实践 ，2004，3(6):473.

　　[15] 马英文，李辉，殷延龄.急性脑血管病并下肢形成深静脉血栓D-二聚体的变化[J]. 实用预防医学 ，2005， 12(2):302.

　　[16] 曹建平，胡志洁.低分子肝素的研究进展[J]. 华西药学杂志 ，2003，18(1):35.

　　[17] San demock PA，vall den Belt AG，Lindley RI，et al.. Ant-ithrombotictherapy in acute ischacmic stroke:an overview of the complete drandomised trials[J].J NeurolNeurosurg Psychiatry，1993，56:17.

　　[18] Mismetti P，Laporte-Simitsidis S，Tardy B，et al..Prevention of venous thromboembolism in internal medicine with unfractionated or low-molecular-weight heparins:ameta-analysis of randomized clinical trials[J]. Thromb Haemost，2000，83(1):14.

　　[19] Gallus AS.Preventing venous thrombolism in general medical inpatients and after an ischaemic stroke[J]. Hacmostasis，2000，30(Suppl2):64.

　　[20] 林梃，陈幸生，官云彪.下肢深静脉血栓的诊治[J]. 福 建医科大学学报 ，2004，38(1):20.