老年食管癌贲门癌的外科手术治疗
发表时间：2012-07-13 浏览次数：813次
作者：王晨 作者单位：安徽省芜湖市第二人民医院胸外科
【摘要】 目的 探讨老年食管癌贲门癌的术前术后治疗。 方法 准确选择食管贲门癌患者的手术适应证及严格的术前评估，充分的术前准备与术后治疗。 结果 本组患者得到及时的手术治疗，减少了围手术期的危险，术后发生并发症36例(25.9%)，死亡3例(2.2%)。 结论 老年食管癌贲门癌患者往往合并其他脏器疾病，术前有针对性的处理，术中术后密切监护、及时治疗，对减少术后并发症，提高手术成功率具有价值。
【关键词】 食管肿瘤;胃肿瘤;外科手术;治疗结果;老年人
老年食管癌贲门癌手术切除风险高，术后管理难度大，严重影响患者的生命。我院1997年1月～2005年10月对老年食管癌贲门癌施行手术切除术139例，治疗效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组139例，男108例，女31例，年龄60～79岁。临床表现吞咽不顺畅98例，胸骨后不适感19例，上腹饱胀25例，呕血6例，黑便22例。所有病例均经手术后病理证实为食管癌、贲门癌;其中鳞癌60例、腺癌72例、腺鳞癌7例。术前诊断合并高血压34例、冠心病15例、糖尿病11例、慢性支气管炎27例、肺气肿8例。
1.2 手术方式 左经胸134例，右经胸三切口颈部吻合4例，食管抽剥颈部吻合1例。根治性切除105例(75.54%)，姑息性切除34例(24.46%);全胃切除5例(3.60%)，联合脏器切除3例(2.20%)。
1.3 麻醉方式 全部患者均采用气管插管全身麻醉。2005年后左经胸术式的患者均采用双腔管气管插管全身麻醉，术中右肺单侧通气。
1.4 术后并发症 本组术后发生并发症36例，其中包括呼吸衰竭3例次、肺部感染17例次、吻合口瘘3例次、乳糜胸3例次、心律失常18例次、应激性溃疡1例次、切口感染11例次。围手术期死亡3例。
2 讨论
随着我国老年人口的增长，老年食管贲门癌患者日渐增多[1] ，往往伴有不同程度的心、肺、脑等疾患[2] ，以及手术创伤而造成的患者代偿功能及抵抗力下降，从而产生手术耐受力减弱，因此对老年食管贲门癌患者的围手术期治疗应有充分认识，加强术前准备，准确实施手术，确保术后恢复尤为重要。可见老年患者的食管癌贲门癌主要临床特征:(1)主要脏器功能趋向衰老状态，应激能力差，免疫抵抗力下降。(2)术后无力咳嗽，严重影响肺功能，形成呼吸道并发症增多。(3)由于老年患者脏器功能代偿较差，早期症状可不典型，极易被延误而形成不可逆的多器官衰竭。(4)因为术前合并症多，所以术后规范管理显得重要。
应用良好麻醉，注意调控术中的麻醉深度，保持呼吸、循环系统稳定，避免出现通气不足、缺氧及低血压。采用双腔气管插管的患者，手术时单侧通气，使得术中左侧肺叶萎缩，当单侧通气氧饱和度低于93%时，要及时改为双侧通气[3] 。
实行严格的术前评估，坚持综合分析判断，既要根据肿瘤状况(肿瘤的长度、局部外侵及远处转移等)决定手术切除的可行性，又要参照各系统、器官的功能状况，全面了解患者对于手术的耐受性。术前心功能在Ⅱ级以上，近期无心绞痛及心力衰竭病史者，均可行手术治疗;心功能在Ⅱ级以下，术前应积极治疗，待心功能改善后方可手术，尤其是食管上、中段癌需行颈部或主动脉弓上吻合者更应慎重;合并心律失常者，一般均能耐受手术，但应备有临时心脏起搏器和除颤装置;术前肺功能是老年食管癌贲门癌患者综合体质测评的重要指标之一，常常采用界定用力肺活量/肺活量>60%、最大通气量/肺活量和第1秒用力呼气量占用力肺活量百分率至少一项>40%，可适应开胸手术[4] ，本组将最大通气量(MVV)的50%左右作为开胸手术适应证;但对于食管上、中段癌需行颈胸切口、食管胃颈部吻合者，由于手术创伤大、时间长，至此手术适应证应严格掌握。
确切的手术过程中力求动作敏捷、轻柔，既要有良好的手术暴露，又要避免过度的心肺挤压，尽可能减少对心肺的干扰，缩短手术时间。手术显露术野时应尽量少挫伤肺，以免引起肺脏层胸膜水肿，肺表面活性物质减少和破坏，导致肺萎陷。膈肌切口不要太长，尽量远离膈神经，以免影响膈肌运动。食管手术时将胃尽量缝缩成管状，全部固定在食管床内，以减少术后胃扩张而对肺的压迫。关胸前应及时修补对侧破裂的纵隔胸膜，无法修补者，就应扩大纵隔胸膜裂口，便于对侧胸腔引流。同时术中要避免对心脏的压迫，防止心肌损伤和心律失常。同时，减少对主动脉的刺激，以免血压不稳定。老年患者清除麻醉药物的能力 降低，必须待患者完全清醒，肌力恢复后，方可拔除气管插管，否则应继续机械辅助通气。
由于麻醉、疼痛、胸带固定，限制咳嗽咳痰、呼吸道分泌物增多等因素的影响，术后并发症的防治应予重视。特别是肺部并发症发生率高，国内有报道为25%[5] ，本组资料肺部并发症20例，占并发症发生率14.4%，明显低于文献报道。加强呼吸道管理，积极采取吸氧、超声雾化、定时叩背协助咳嗽排痰、支气管解痉等措施都是有效的方法。对痰多、黏稠难咳出者应及时行支气管纤维镜吸痰，可较好的使肺组织恢复肺顺应性，减小气道阻力，最大限度地发挥抗生素的使用，对于控制感染有着不可忽略的作用。当血氧饱和度<80%，要注意成人呼吸窘迫综合征的发生，本组术后的第2天出现成人呼吸窘迫综合征2例，经及时气管切开、呼吸机辅助呼吸、支气管纤维镜吸痰、强效抗生素及皮质激素应用等处理，抢救成功。
还应积极防止机体缺氧，注意改善通气/血流比和心血管血流动力学，就可避免加重心脏负担。术后常规进行心电监护，实属必要。本组发生严重心律失常2例，均被及时发现抢救而获痊愈。对术前存在心血管供血不足或心电图明显缺血改变者，术后维持心肌极化液治疗7～10d，并给予硝酸甘油、罂粟碱等扩冠药物，对于心率过快而又排除血容量不足者，可适当给予β受体阻滞剂，但应注意限制输液量和速度。现代肠内外营养研究认为，在围手术期增加营养，给予促进机体的正氮平衡，提高病人体质及免疫力[6] 是围手术期重要举措，也是值得采取和提倡应用。
总而言之，老年食管贲门癌外科手术治疗效果肯定，应持积极的手术治疗观点。坚持严格掌握手术适应证，注意采取术中意外发生的对策，有效的术后综合措施，防止顾此失彼是至关重要的。
【参考文献】
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[6] 吴秦璜，吴亚光.恶性肿瘤患者围手术期的营养支持[J].肿瘤防治杂志，2000，7(1):77-79.
