外科手术与导管介入封堵治疗继发孔型房间隔缺损的比较

　　作者：张刚成，沈群山，姚 艺 作者单位：武汉亚洲心脏病医院心外科，湖北 武汉 430022

　　【摘要】 目的：比较外科手术修补与经导管介入封堵治疗房间隔缺损的临床特征，为继发孔型房间隔缺损患者选择有效治疗方法。 方法：回顾性分析2006年3月～2007年6月在我院治疗的单纯继发孔型房间隔缺损病例220例，其中行外科手术修补98例(外科组)，行介入封堵治疗122例(介入组)。结果：外科组98例(100%)手术全部成功，成功率显著高于介入组116例(95.1%)，P<0.05;介入组手术时间(30.28±8.56)min、术后住院时间(3.41±0.7)d，较外科组[(156.45±16.57)min，(7.06±1.01)d]明显缩短(P<0.001);介入组并发症发生率显著低于外科组(4%∶20.4%，P<0.05);外科组住院费用显著低于对照组[(2.04±0.12)万元∶(2.2±0.2)万元，P<0.001]。随访8～12个月，两组均无死亡病例。 结论：两种治疗方法均可有效地治疗单纯继发孔型房间隔缺损。外科手术成功率高，适应症广，费用低。介入治疗则住院时间短，创伤小，并发症少。

　　【关键词】 外科手术,心脏导管插入术,房间隔缺损

　　Abstract：Objective:To select the better way for atrial septal defect by comparing surgical neoplasty and transcatheter occlusion.Methods:By retrospective analysis of 220 cases of simple atrial septal defects who were in our hospital from May，2006 to June,2007, including 98 cases accepted surgical neoplasty(surgical group), and 122 cases accepted transcatheter occlusion(intervention group).Results:Compared to intervention group,surgical group had a higher achievement ratio(100%), longer operation[(156.45±16.57)min] and longer time to be in hospital[(7.06±1.01)d], and a higher complication incidence rate(20.4%) etc.(P<0.05～<0.001).Besides all cases were followed for 8 to 10 months，and there were no death occurred.Conclusion:Both ways are suit for simple secundum atrial septal defect and each had its specified dominance.Surgical method own a high achievement ratio and wide indication;transcatheter occlusion had a shorter time to be in hospital,also had the adventage of smaller wound and less complications.

　　Author′s　address：Cardiac Surgery， Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan,Hubei,430022,China

　　Key words：Surgical procedures,operative;Heart catheterization;Heart septal defects,atrial

　　外科手术是治疗房间隔缺损(ASD)的经典方法。近年来，先天性心脏病介入治疗技术飞速发展，经皮介入封堵治疗继发孔型ASD日趋成熟，逐渐成为首选治疗方法。本研究分析了2006年3月～2007年6月武汉亚洲心脏病医院外科手术修补和介入封堵治疗单纯继发孔型ASD 220例的资料，比较二者的效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2006年3月～2007年6月共收治各种类型ASD 456例，其中单纯继发孔型房间隔缺损220例。根据治疗方式不同，220例单纯继发孔型ASD患者被分为两组：外科手术组98例，男36例，女62例，手术方式包括传统正中开胸手术和右腋下微创小切口手术修补ASD;介入封堵治疗组(介入组)122例，男55例，女67例。(1)介入治疗标准：年龄3岁到60岁，超声检查房缺直径≤35mm，缺损边缘距上、下腔静脉、房顶、房室瓣的距离均≥5mm以上，其中主动脉瓣侧可无边。排除标准：年龄3岁以下或60岁以上，合并其他先天性心脏畸形需同期矫治，合并严重瓣膜病变，合并冠脉病变需干预治疗，原发孔型ASD，巨大ASD合并重度肺动脉高压，出现双向分流;(2)外科治疗标准：缺损边缘不足5mm，软边估计不足以支撑封堵器，巨大膨胀瘤，多孔型不适合封堵，介入封堵失败，经济条件差。所有入选患者行常规体检及化验，查心电图、胸片、经胸超声心动图，14岁以上患者行经食道超声心动图检查。

　　1.2 方法

　　1.2.1 外科组：外科手术方法分两种：采用经典方法经胸骨正中切口修补ASD 60例，采用右腋下美容小切口修补ASD 38例。采用自体心包补片修补缺损66例，涤纶补片修补缺损22例，直接缝合10例。

　　1.2.2 介入组：按照中华儿科杂志出版的《先天性心脏病经导管介入治疗指南》[1]的方法进行操作。14岁以上患者术前均行食道超声检查。7岁以下患者采用局麻加基础麻醉，7岁以上患者采用局麻。穿刺右股静脉置入右心导管，在X线透视下，常规行右心导管检查，测肺动脉压，计算分流量。过房缺进左房，置入加硬导丝，沿加硬导丝置入封堵鞘管，根据术前超声测量ASD直径，体外装配好直径大于测量直径2～4mm的国产封堵器(上海形状记忆金属公司产品)，经鞘管送封堵器至ASD处，释放封堵器后做推拉试验，通过经胸超声观察封堵效果，如无残余分流，静脉回流无受阻，无瓣膜关闭不全等情况，则释放封堵器。

　　1.2.3 随访：所有患者均在出院前、术后1月、3月、6月及12月行经胸超声、心电图及胸片检查。

　　1.2.4 主要观察指标：残余分流、右心直径、封堵器位置、心律失常。

　　1.3 统计学方法

　　计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用成组t检验，计数资料以%表示，用x2检验或确切概率法，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结 果

　　2.1 介入组手术时间、术后住院时间较外科组明显缩短(P<0.001)，介入组并发症发生率较外科组低(P<0.05)。外科组手术成功率较介入组高(P<0.05)，住院费用较介入组低(P<0.001)。外科组年龄较小，房间隔缺损较大(P<0.05，<0.001)。另，外科组输血率(30.6%，30 /98)，高于介入组(0)。见表1。表1 两种方法治疗继发孔型房间隔缺损的比较

　　2.2 介入组6例(4.9)封堵失败，包括：2例大房缺及2例膨胀瘤，试用不同型号封堵器，均不能有效封堵。1例术后1 h出现心包填塞，1例术后1月出现主动脉-右房瘘，介入组失败病例均转外科手术治疗成功。

　　2.3 随访8～12个月，介入组并发症5例，其中1例术后出现2mm微量残余分流，经严密观察3月后复诊，残余分流消失;2例术后2周出现头痛，经调整抗凝药治疗6月后逐渐好转。手术组术后无残余分流，主要并发症6例：其中二次开胸止血3例，迟发性心包填塞2例，1例术后早期出现顽固性房扑心律，经电复律方好转;次要并发症14例：伤口愈合不良7例，气胸4例，肺部感染3例。两组均无死亡病例。

　　3 讨 论

　　ASD是最常见的先天性心脏病之一，外科手术修补一直被认为是房缺的标准治疗方法。近年来，介入治疗ASD，因其创伤小，恢复快，已被越来越多的医院采用，大有取代外科开胸手术的趋势[2]，多数情况下已成为患者的优先选择。因此需要全面比较两种治疗方法的优缺点，为患者选择最佳的治疗方式。

　　本研究介入组的并发症发生率较外科组显著降低(P<0.05)。两组资料中均无死亡病例。但介入组创伤小，不需开胸，不需麻醉及体外循环，对心脏损伤小，术后心功能恢复快，这与国内、外的报道相似[3，4]。外科组中30例需要输血治疗(30.6%)，而介入组没有需要输血病例，从而降低了输血相关风险。

　　有关成功率方面，很多报道外科成功率高于介入成功率[5]，与本研究结果类似。介入组未成功6例，这与术前的病例筛选,适应症的把握有关，如果能准确测量房缺直径，明确缺损周边残端大小，确定残边是否充分确保封堵伞位置稳定，同时正确选择合适大小的封堵器，则介入成功率应能相应提高。此外，熟练掌握手术操作技术是减少失败、提高成功率的因素之一。

　　有关残余分流发生率，介入组的术后即时残余分流发生率高于外科组，但随访1年后两组在残余分流发生率方面无显著差异，表明两者对于矫治房缺的异常血流动力学的远期疗效具有相同的效果。

　　在住院费用方面，虽然介入组大大缩短了患者的术后住院时间(P<0.001)，同时采用国产封堵器，但在总体住院费用上仍较外科组高(P<0.001)，限制了部分低收入患者的手术选择。另外，手术组患者普遍年龄较介入组偏小(P<0.05)，房缺直径较大(P<0.001)，故外科手术适应症更广泛，几乎所有类型的房缺均可手术治疗。总之，在严格掌握介入适应证的情况下，部分房缺可用介入治疗替代外科手术，这将是治疗这一类型房缺的发展趋势。

　　【参考文献】

　　[1]中华儿科杂志编辑委员会,中华医学杂志英文版编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南[J].中华儿科杂志,2004,42(3):234-239.

　　[2]Losay J,Petit J,Lambert V,et al.Percutaneous closure with Amplatzer device is a safe and efficient alternative to surgery in adults with large atrial septal defects[J].Am Heart J,2001,142:544-545.

　　[3]Bialkowski J,Karwot B,Szkutuik M,et al.Closure of atrial septal defects in children surgery versus Amplater device implantation[J].Tex Heart Inst J,2004,31(3):220-223.

　　[4]伍广伟，林英忠，王孟杰，等.房间隔缺损介入治疗和外科手术的对比分析[J].心血管康复医学杂志，2007，16(5)：480-483.

　　[5]张永为，黄 敏，华仰德.经导管封堵和手术修补继发孔型房间隔缺损对照研究的Meta分析[J].中国循环儿科杂志，2007，1(2)：7-13.