合并特别巨大左心室心脏手术及围手术期处理

　　作者：陈林　肖颖彬　钟前进　王学锋　陈柏成　陈进劲 作者单位：第三军医大学新桥医院心外科，重庆市　400037

　　【摘要】 　　目的：报道18 例特别巨大左心室心脏手术及围手术期处理经验和效果。方法：回顾分析18 例合并特别巨大左心室心脏手术后临床资料，左心室舒张末内径(L V E D D )90 ， 112 ，平均(9519 ±1117 )m m 。其中，施行主动脉瓣与二尖瓣双瓣膜置换术13 例，动脉导管未闭经肺动脉缝闭同时行二尖瓣置换术和主动脉瓣置换术各2 例，瓦氏窦瘤破裂修补加主动脉瓣置换术1 例。本组同期行三尖瓣环缩成形术12 例，二尖瓣置换术均保留全部或部分瓣膜和瓣下结构。术后住重症监护室1 ， 35 ，平均(918 ±315 )d 。结果：手术早期死亡率3313 %(6/18 )，死亡原因：猝死2 例(3313 %，2/6 )，肝功能衰竭2 例(3313 %，2/6 )，低心输出综合征1 例(1617 %，1/6 )，呼吸衰竭1 例(1617 %，1/6 )。存活12 例，术后1 月复查超声心动图，L V E D D 平均(6016 ±1611 )m m ，较术前显著缩小(P < 0101 )，心功能恢复良好。结论：合并特别巨大左心室心脏手术风险大，死亡率高，完善的手术以及合理的围手术期处理可减低手术死亡率。

　　【关键词】 心室,心脏外科手术,死亡率

　　Abstract ：Objective ：To evaluate the efficacy of surgicaltreatment and peri2operative managementin 18 cases with int2racardiac ano malies co m bined with huge left ventricular .M ethods ：The clinical data were retrospectively studied in 18

　　cases with intracardiac ano malies and co m bined with huge left ventricular .The mean left ventricular endo2diastolic di2ameter(L V E D D )of subject was 9519 ±1117 m m (from 90 m m to 112 ).The procedureincluding double valve replace2ment(D V R )in 13 cases ，sutured patent ductus arteriosus(PD A )fro m pulmonary artery and aortic valve replacement(A V R )or mitral valve replacement(M V R )in 4 cases ，and repaired rupture of sinus of Valsalva and A V R in 1 cases1 M eanwhile ，12 cases underwent tricuspid plication1 The mitral valve and subvalvular apparatus had been maintained inpatients ，which accepted M V R1 All patients accepted intensive carein IC U after operation and stayed(918 ±315 )days(from 1 day to 35 days ).Results ：The early mortality rates were 33130 %(6/18 )，and the main reasons of earlydeathsincluding sudden deaths(3313 %，2/6 )，hepatic function fail(3313 %，2/6 )，pulmonary failure(1617 %，1/6 )，and lower cardiac output syndro me(1617 %，1/6 )1 The others were cured ，and followed2up one month1 The echocar2

　　diogram showed L V E D D (6016 ±1611 )m m ，and reduced significantly than preoperational( P < 0101 )1 The heartfunction recovered well.Conclusion ：There were high dangers and mortality rates for surgicaltreatmentin intracardiac

　　ano malies co m bined with huge left ventricular1 The perfect operation and correct peri2operative management can de2crease operative mortality rate .

　　Key words ：Ventricular ;Cardiac surgery ;M ortality

　　合并特别巨大左心室的危重心脏病患者由于手术死亡率极高，围手术期处理困难[1 ]。1998 年1 月至2003 年4 月，18 例合并特别巨大左心室患者在我科接受心脏直视手术，现总结如下。

　　1 　资料与方法

　　1.1 　一般资料

　　本组18 例， 占同期手术病人015 % (18/3400 )， 男8 例， 女10 例， 年龄28 ， 49 ， 平均(4218 ±1313 ) 岁， 左心室舒张末内径(L V E D D )90 ， 112 ，平均(9519 ±1117 )m m ，见表1 。

　　1.2 　手术方法

　　18 例均采用全身静脉复合麻醉，正中切口劈胸骨，体外循环下行心内手术。采用心脏停跳手术6例，不停跳手术12 例。心脏不停跳手术仍常规建立体外循环，置左心房引流管，降温至(32 ±1 )℃并维持，仅阻断上下腔静脉，不阻断主动脉，维持灌注压在8kPa 左右。主动脉瓣置换术在阻断主动脉的同时经冠状动脉窦逆行灌注温氧合机血，维持心脏跳动，手术操作方法同停跳组。其中，施行主动脉瓣与二尖瓣双瓣膜置换术13 例，动脉导管未闭经肺动脉缝闭同时行二尖瓣置换术和主动脉瓣置换术各2 例，瓦氏窦瘤破裂修补加主动脉瓣置换术1 例，同期行三尖瓣环缩成形术12 例，二尖瓣置换术均保留全部或部分瓣膜和瓣下结构。

　　1.3 　术后处理

　　手术后回重症监护室，采用太空心电监护系统监测呼吸、血压、心率、体温; 采用西门子900C或300 A 呼吸机支持呼吸，采用宝石牌血气分析仪监测血气，电解质，并检测血糖，术后48 h 内1 次/h ，病情不稳定者随时检测;预防使用抗菌素，加强营养支持，经静脉或胃管注入营养液，促进恢复。

　　本组病例均主动延长呼吸机使用时间，延长引流管留置时间，预防延迟心包填塞;常规静脉滴注利多卡因，留置心外膜起搏器，预防心律紊乱发生;行肝功能监测和保肝处理，防治肝功能衰竭。

　　1.4 　统计学处理

　　均应用SPSS 1010 软件处理完成。数据以均数±标准差(珚x ±s) 表示， 计数资料比较采用x2 检验，计量资料用t 检验。P < 0105 为差异有显著性。

　　2 　结　果

　　手术早期死亡率3313 %(6/18 )， 死亡原因猝死2 例(3313 %，2/6 )，肝功能衰竭2 例(3313 %，2/6 )，低心输出综合征1 例(1617 %，1/6 )， 呼吸衰竭1 例(1617 %，1/6 )。存活12 例，术后1 月复查超声心动图，L V E D D 平均(5616 ±1611 )m m ，较术前显著缩小(P < 0101 )，心功能恢复良好。

　　2.1 手术后患者其他临床资料

　　住院时间7 ， 62 ， 平均(2513 ±917 )d ， 住监护室时间1 ， 35 ，平均(918 ±315 )d ，呼吸机支持时间72 ， 360 ，平均(9617 ±2417 )h ，引流液250， 890 ，平均(57015 ±171.5 　 )ml。

　　2.2 　手术并发症

　　严重室性心律紊乱1617 %(3/18 )， 呼吸功能衰竭2414 % (4/18 )， 低心输出综合征(1617 %(3/18 )， 肝功能衰竭2414 %(4/18 )， 迟发性心包填塞1617 %(3/18 )。

　　3 　讨　论

　　手术早期死亡原因分析：合并特别巨大左心室的心脏病患者手术并发症发生率和死亡率极高一直是心脏外科的难点问题。有研究显示在L V E D D 为80 m m 以上时， 死亡率高达25 %[1 ]，本组90 m m以上的18 例患者， 死亡率达到3313 %。一般认为死亡原因以低心输出综合征，顽固性室性心律紊乱，呼吸衰竭等为主[1 ，2 ]。本组显示顽固性室性心律紊乱诱发的室颤是死亡的主要原因，肝功能衰竭是另一个重要原因，推测左心室腔超过90 m m 以后接近终末期，室颤发生后极难抢救成功，同时，此类患者肝功能存在潜在损伤，而体外循环和心脏缺血再灌注损伤易于产生肝功能损伤、肝功能衰竭，极易伴发多脏器衰竭，增加死亡率。对于这类患者，完善的手术是成功救治的根本保障[1 ，3 ]。本组患者均合并有瓣膜病变，且以关闭不全为主，在二尖瓣置换术病例，我们均采用保留全部或部分瓣膜和瓣下结构，这对于完整地维持左心室的收缩功能有比较重要的作用。本组有6 例采用“瓣中瓣” 方法，较好地保持了瓣膜和瓣下结构的完整性，取得很好的效果。同样， 在瓣膜的选择上，特别是主动脉瓣，应尽可能选用跨瓣压差小、有效开口面积大的瓣膜，如St1Jude 等瓣型，在瓣号的选择上，则尽可能选用大型号的瓣膜以减轻左心房室的张力。对同时合并二尖瓣关闭不全(TI ) 的病例，术中同期进行合理的环缩折叠术;关于特别巨大左心室的处理，在扩张性心肌病，有报道采用部分切除左心室壁，缩小左心腔取得一定效果[3 ];对于合并瓣膜病变尚未有报道。本组存活患者左心室术后缩小较明显。

　　手术中心肺功能保护：合并巨大心脏的患者手术心脏损伤重，心肌保护极为重要，本组6 例采用冷血心脏停搏液灌注心脏停跳下手术，12 例采用浅低温心脏不停跳下手术治疗，均取得良好的心肌保护效果，现在认为浅低温心脏不停跳下手术，是一种良好的心肌保护措施[4 ，5 ]。同时， 术中其他心肺功能保护措施，如采用膜肺、抑肽酶等也较为重要。

　　预防心律紊乱，降低猝死率：心脏手术后心律紊乱的发生率在此类患者较高，多数患者出现顽固性心律紊乱，并且可无明显诱因、无明确的先兆突发心室扑动或室颤。其原因多认为与术前病程长，手术操作、主动脉阻断、心肌缺血造成心肌损伤，血容量不足、动脉压低，冠状动脉灌注不良，电解质紊乱与酸碱失衡等有关[1 ]。此类患者手术后交感神经张力高，兴奋性增高，术后循环不稳定，病人激动等都可诱发心律紊乱发生，并且特别容易转化为室颤，抢救极为困难，多数病例猝死。本组有2例就是在短时间内出现室颤而死亡。为减少突发室颤，手术后应严密监护，积极改善心脏功能，维持心肌电生理稳定性，预防心律失常，及时治疗，常规使用利多卡因静滴，对心率偏慢的病例可以使用临时起搏器。

　　延长呼吸机时间，加强呼吸道管理：这类患者病史长，肺功能严重受损，被认为是手术的高危因素[1 ，2 ]。其原因可能有心脏功能受损，致左心房压力增高，使肺间质淤血、水肿;巨大左心室压迫支气管、肺组织;手术机械创伤，胸壁完整性受损;缺血再灌注损伤，以及输入库血导致严重影响肺功能等。其预防和积极处理极为重要，延长呼吸机使用时间，呼吸道管理是最关键的环节。在长时间使用呼吸机的患者中，保持呼吸道通畅，加强气道湿化等处理有利于心肺功能恢复[2 ]。

　　加强肝功能监测和保肝治疗：这类患者由于长期心肺功能受损，存在潜在的多脏器功能障碍。肝脏是特别易受损的脏器，术前肝功能检查不一定有明显的损伤，但手术后均可见肝脏血清转氨酶骤升，本组有4 例达到3 000 U 以上，并出现严重低蛋白血症等急性肝功能衰竭表现。其抢救成功率低本组仅有2 例抢救成活。提示手术后应加强肝功能的检测，早期采取保肝措施，如使用阿托莫拉等[1 ]。

　　【参考文献】

　　[1 ]张宝仁.心脏瓣膜置换术[M ]// 张宝仁，朱家麟.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术(第二版).北京： 人民卫生出版社，1999 ： 270 -293 .

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　　[3 ]Iso m ura T ，Su ma H ，H orii T ，et al.The Batista operation inpatients with dilated cardio myopathy [J ].J Card Surg ，1999 ， 14 (2 )：124 -128 .

　　[4 ]M atsu moto Y ，W atanable G ，Endo M ，et al.Efficacy and safetyof on2pu m p beating heart surgery for valvular disease[J ].TheAnnals of Thoracic Surgery ，2002 ，74 (3 )：678 -683 .

　　[5 ]陈　林，肖颖彬， 王学锋，等.心瓣膜病变合并巨大左心房的外科治疗[J ].第三军医大学学报，2003 ，25 (16 )：1459 .