心内直视术后患者再插管原因分析和对策

　　作者：褚银平　程金莲　杨灵波　张羽 作者单位：030012　太原，山西省人民医院心外科

　　【摘要】 目的　分析心内直视手术后患者多次气管插管的原因，以避免气管插管并发症，缓解术后的焦虑和恐惧心理，降低术后死亡率，缩短ICU时间、节约医疗费用。方法　回顾性分析2003～2008年2100例心内直视手术后27例2次或2次以上气管插管患者的临床资料。结果　多次气管插管占同期手术患者的1.29%。27例中风湿性心脏病4例(14.8%)，先天性心脏病23例(85.2%)。其中再插管24例，3次插管2例，4次插管1例;再插管时间为拔管后1～13 h。27例中，拔管后呼吸无力12例，血流动力学不稳定5例，意外拔管1例，先天性心脏病肺动脉高压危象6例，心脏恶病质2例，合并重症肌无力1例。顺利脱机18例(66.7%)，气管切开后脱机5例(18.5%)，死亡4例(14.8%)。死亡原因：呼吸衰竭2例，心功能衰竭1例，合并重症肌无力1例。结论　严格掌握拔管指征，寻找和纠正脱机失败的原因，实施程序化脱机是降低再插管发生率和死亡率的关键。

　　【关键词】 插管法，气管内;　心内直视术;　脱机

　　心内直视手术后，受术中全麻药和肌松药过量使用的影响，大多数患者意识尚未恢复或未完全恢复，呼吸中枢和呼吸肌功能受抑制，加之低温体外循环和继发于原心脏病的肺部病理改变对肺顺应性的影响，引起患者术后肺通气和换气功能的障碍;术中心肌的缺血缺氧，手术创伤对心肌的损害，体外循环对机体内环境的影响等因素，使得术后呼吸和循环系统不稳定[1-3]。为使心内直视术后患者平稳度过危险期，应给予及时有效的呼吸、循环支持，使机体各重要脏器的生理功能尽快趋于稳定，恢复正常，以提高手术成功率，降低死亡率。其中，人工机械通气是呼吸、循环支持的重要手段之一，且适时脱离呼吸机更有利于患者术后的康复，缩短住院时间[4]，降低呼吸机相关并发症，减少恐惧和焦虑心理[5]。而脱机失败不但会造成患者的痛苦，且会增加围手术期死亡率。为此，我们回顾性分析2100例心内直视手术后27例2次或2次以上气管插管患者的临床资料，旨在分析心内直视手术后患者多次气管插管的原因，制订合理的对策，以避免气管插管并发症，降低术后早期死亡率，缩短ICU时间，节约医疗费用。

　　一、资料与方法

　　1.一般资料：2003～2008年2100例各种心内直视手术患者的基本情况见表1。 27例(1.29%)术后再插管呼吸机辅助，其中7例行气管切开呼吸机辅助(25.9%)。男18例，女9例;年龄1.3～65岁，平均(14.0±17.0)岁。27例中风湿性心脏病4例(14.8%)，先天性心脏病23例(85.2%)。其中再插管24例，3次插管2例，4次插管1例;再插管时间为拔管后1～13 h。

　　2.方法：手术在全麻低温体外循环下进行，体外循环机为美国Sarns 8000型和德国Stockert Ⅲ型，根据病变的种类和类型行先天性心脏病矫治术或瓣膜替换术。术后Drger 　　　　　Evita 2 Dura 或Evita 4呼吸机辅助呼吸，用美国Osmetech OPTI CCA血气分析仪进行血气分析和电解质监测。表1　2100例心内直视手术患者的基本资料

　　3.机械通气的实施：患者入ICU后，在常规治疗的基础上，根据患者的年龄、体重和病情等选用Drger Evita 2 Dura 或Evita 4呼吸机和IPPV或BIPAP呼吸模式，设定相应的呼吸参数，并根据病情的变化、胸部X线检查、肺部体格检查和血气分析结果，随时调整呼吸机参数，直至达到满意的呼吸支持的目的。自主呼吸恢复后，改用SIMV呼吸模式以过度脱机。呼吸机辅助期间，使用咪达唑仑(力月西)、芬太尼、吗啡和丙泊酚等药物镇静和镇痛，禁用肌松药。当患者完全具备下列停用辅助呼吸条件时停用呼吸机，拔除气管插管(脱机)：(1)呼吸循环稳定、尿量满意，呼吸音正常，肌张力正常;(2)自主呼吸恢复，成人呼吸次数15～20 次/min，潮气量>5～10 ml/kg，吸气压≥20 cm H2O;(3)SIMV<5 次/min，FiO2<0.4，PEEP<5 cm H2O，血气分析PaO2>80 mm Hg，Sat>95%;(4)胸部X线片示肺野清晰;(5)小剂量血管活性药物能维持循环的稳定。脱机后出现下列情况时进行再插管呼吸机辅助：(1)呼吸困难，呼吸频率≥35次/min;(2)心率≥120次/min;(3)血压下降至80 mm Hg以下，患者有精神症状，躁动、出汗;(4)氧饱和度<90%，pH<7.25。

　　二、结果

　　有几种原因导致27例患者多次气管插管(表2)。这些患者中，死亡4例(14.8%)，死亡原因：呼吸衰竭2例，心功能衰竭1例，重症肌无力1例。

　　27例再次气管插管患者，18例顺利脱机，5例气管切开后脱机(表3),1例经气管切开后因呼吸衰竭死亡，1例因低心排血量综合征死亡(表4)。2例3次气管插管患者，其中1例风湿性联合瓣膜病行双瓣膜置换，患者因术前合并心脏恶病质，再插管脱机失败行第3次插管，估计患者带管时间长而行气管切开呼吸机辅助后顺利脱机;另1例先天性心脏病房间隔缺损合并中度肺动脉高压患者，因肺动脉高压危象而行再插管，又因氧分压和氧饱和度不能维持行第3次插管，考虑患者并发呼吸功能不全带管时间长行气管切开呼吸机辅助，终因呼吸衰竭死亡。1例风湿性联合瓣膜病双瓣膜置换术患者，因呼吸无力呼吸功能不能维持连续3次气管插管，经神经内科会诊确诊为重症肌无力并进行积极治疗，病情无好转，呼吸和循环系统功能恶化死亡。

　　三、讨论

　　机械通气是心内直视术后呼吸、循环支持的有效手段，何时脱机和如何脱机成为当前关注的热点问题[4,6-8]。虽然文献报道有严格的脱机指征和步骤[9-12]，但上千例心内直视手术的经验和体会，使得许多医师总结出适合自己的一套脱机经验和步骤，自我感觉简单、易行。在繁忙的工作中，这种简单易行的脱机指征和步骤，也使绝大部分患者顺利脱机，这也更增加了他们的自信，却不知自信的背后更有不安全的隐患，对患者的病情观察不仔细，采取经验性拔管，导致脱机失败[12]。

　　1. 再插管原因分析：本组27例多次气管插管患者，其脱机失败的原因依次为拔管后呼吸无力、肺动脉高压危象、心功能不全、心脏恶病质致营养不良、后天获得性神经肌肉功能障碍和意外拔管。导致呼吸无力的原因，一方面可能是麻醉手术中镇静药和肌松药的大量应用，心脏恶病质和重症肌无力也是主要的因素，虽然发病率低，但应引起注意;另一方面是否与机械通气诱导膈肌功能不全(VIDD)有关[13]，尚待进一步研究。这提示我们：呼吸机辅助期间，应详细了解术中麻醉剂、肌松药的使用时间、种类和剂量;对先天性心脏病合并肺动脉高压的患者，应积极应用降低肺动脉压的药物，调整呼吸机为过度通气，保证动脉血pH值呈碱性状态;心脏恶病质患者，术前应加强营养支持，尽量纠正营养状态，尤其应维持血液内环境的稳定和提高血浆蛋白质含量;对焦虑、躁动患者，在适宜镇静的基础上[5]，给予有效约束，防止意外拔管;对计划脱机患者，应观察肌力状态，防止术后肌无力并发症。脱机时根据患者的具体病情，采用不同的脱机模式[6,14]，目的是能够让患者在自主呼吸状态下维持相对正常的气体交换和氧合;对计划脱机拔管患者，要严格掌握拔管指征[11-12]。

　　2. 气管切开脱机分析：气管切开是心脏外科术后为了减少上呼吸道无效腔，解除气道阻塞，降低呼吸道阻力或较长时间使用呼吸机时的急救措施。气管切开适用于长期呼吸机辅助、脱机失败、上呼吸道梗阻和呼吸道分泌物多的患者，能缩短人工呼吸机时间和ICU时间，但气管切开的最佳时机应个体化[15]。安贞医院对75例心脏直视手术后患者气管切开的原因进行了分析[16]，术后低心排血量综合征、呼吸功能衰竭、肺动脉高压、灌注肺、多器官功能衰竭、脑血管意外或昏迷等是气管切开的主要原因。文献报道，对心脏术后并发心肺功能及其他重要器官功能不全的患者，预计在短期内(1～2周)无法脱离呼吸支持者，均须行气管切开建立人工气道[17]。　表2　27例心内直视手术患者再插管原因分析表3　5例气管切开后顺利脱机患者的临床资料表4　4例死亡患者的临床资料

　　本组7例气管切开患者，5例顺利脱机(71.4%),2例死亡(28.6%)。这提示我们：对于多次气管插管患者，应根据病情和原发病的表现，适时行气管切开，既可有效吸引分泌物，改善患者舒适性，降低自主呼吸做功，利于患者更快脱离呼吸机[2];又可减少气管插管的次数，降低死亡率。

　　3. 死亡原因分析：本组4例死亡患者，其中2例再插管(占再插管患者的8.3%),1例3次插管(占3次插管患者的50%),1例4次插管(占4次插管患者的100%)，说明再插管次数越多，死亡率越高。死亡原因主要是呼吸功能不全、心功能不全和合并症。死亡病例的基础疾病为先天性心脏病合并重度肺动脉高压、复杂先天性心脏病和风湿性联合瓣膜病[18]。这提示我们：对心内直视手术患者，应加强围手术期心肺功能的保护，及时处理各种并发症，并采取积极有效的措施。

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