应用中心静脉导管治疗结核性胸腔积液32例疗效观察
发表时间：2012-06-13 浏览次数：836次
作者：朱长林 作者单位：130400吉林省榆树市环城医院
【摘要】目的比较中心静脉导管引流胸水与传统反复胸穿抽液配合结核药治疗结核性胸腔积液的临床疗效。方法：将32例中等量以上积液患者随机分为治疗组(中心静脉导管引流胸腔积液)16例，对照组16例(反复胸腔穿刺)。配合全身抗结核药+激素口服。结果：治疗组胸水完全好转率72%，部分好转率20%，好转率8%，不良反应发生率2%，后遗症发生率4%;对照组完全好转率52%，部分好转32%，好转率16%，不良反应发生率20%，后遗症发生率16%。结论：中心静脉导管引流胸水配合全身抗结核治疗结核性胸腔积液，简便、安全，不良反应发生率低，后遗症发生率低，病人易接受，值得临床推广应用。
【关键词】 中心静脉导管 结核性胸膜炎 胸腔积液
结核病近年来发病率有升高趋势，结核性胸膜炎是其中常见类型。结核性胸膜炎起病可急可缓，多较急骤。全身中毒症状有：中、高度发热、盗汗、乏力、全身不适等。局部症状可有胸痛、干咳，大量胸腔积液时可有气急、胸闷、端坐呼吸及紫绀。干性胸膜炎患者侧呼吸运动受限，局部有压痛，可触及胸膜摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎胸腔积液较多时，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度、语颤减弱，气管和心脏向健侧移位，液平面以下叩诊浊音，呼吸音减弱或消失，液平面上方可有支气管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。右侧胸腔积液时肝浊音界消失。如有胸膜粘连肥厚局部胸廓下陷，呼吸运动受限叩诊浊音，呼吸音减弱。
结核性胸腔积液是常见的胸腔疾病，若不治疗或治疗不及时，任其自然发展，或治疗不当或抽液不积极，可形成慢性胸腔积液、包裹性积液、结核性脓胸、支气管胸膜瘘或气胸，长期迁延不愈可形成广泛性胸膜粘连肥厚，纵隔移位，胸廓畸形，或发生其他器官结核病，因此，规范治疗尤为重要。
自2006年以来，我科采用中心静脉导管治疗结核性胸腔积液32例，临床效果满意，现报告如下。
资料与方法
病例选择：全部患者均为我科住院的胸腔积液患者，32例中男27例，女5例;年龄18～60岁，平均43.5岁。随机分为治疗组16例(男14例，女2例)，年龄19～59(平均42.6)岁;对照组16例(男13例，女3例)，年龄16～56(平均46.3)岁。均采用2HRZE(S)/4HR方案治疗。对照组常规胸穿抽胸水，每周抽胸水2～3次;治疗组用留置中心静脉导管法抽胸水。
材料：用益达医学新技术有限公司生产的中心静脉导管盒，内含16G 20cm双腔中心静脉导管1根，18G 7cm穿刺针1根，7Fr 10cm扩张管1根，0.35号60cm 3分J导丝1根。
穿刺点定位：取腋中或腋后线第7、8肋间为穿刺点，或在B超下定位胸腔积液最低点的上一肋间隙为穿刺点。
穿刺方法：患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，用2%利多卡因2ml分层局部麻醉，用18G 7cm穿刺针(后接注射器)沿肋骨上缘穿入胸腔，待抽出胸腔积液后取下注射器。嘱患者屏气，迅速用0.35号60cm 3分J导丝沿针芯送入胸腔10～15cm，然后拔出穿刺针，此时注意要把导丝留在胸腔中。再用7Fr 10cm扩张管沿导丝做皮肤扩张处理后，用16G 20cm双腔中心静脉导管沿导丝穿入胸腔5～10cm(也可再长一点，以防拽出)。最后拔出导丝，导管末端接引流袋，将穿刺点用无菌纱布覆盖，并用胶布将导管固定好(我科采用骨通贴固定导管，效果好)，该导管在胸腔内可保留10～15天，一般7天左右。
结 果
引流时待引流液达800～1000ml时可夹管休息2～4小时后继续引流，直至胸腔积液全部引流干净，此过程根据胸腔积液多少一般在48～72小时内完成，引流胸腔积液后为防止胸膜粘连，可经导管自胸腔内注入尿激酶5万～10万U，地塞米松10mg，全部患者在手术和引流过程中未发现有特殊不适。配合全身抗结核药、激素口服。结果治疗组胸水完全好转率72%，部分好转率20%，好转率8%，不良反应发生率2%，后遗症发生率4%;对照组：完全好转率52%，部分好转32%，好转率16%，不良反应发生率20%，后遗症发生率16%。两组发热、胸水消失时间有差异[(10.6±4.4天)vs(3.1±2.3天)，(18.6±10.6天)vs(4.3±1.2天)，P<0.05]。两组治愈及形成包裹积液例数有差异(26vs32，6vs0，P<0.05)。对照组发生胸膜反应3例，气胸1例;治疗组无。
讨 论
结核性胸膜炎如治疗不当，导致病程较长，胸水中含大量纤维蛋白，可出现胸膜增厚、包裹性积液。胸水过多时，如抽液过多、过快，可使胸腔内压力骤降，发生肺水肿、纵隔摆动或循环衰竭而不能抽尽。由于胸腔积液处理不彻底，结核性胸膜炎发生胸膜肥厚、粘连、胸廓畸形。常规的胸穿抽液方法，因需反复穿刺，容易产生胸膜反应，加重患者痛苦。很多患者因此拒绝再次穿刺;特别是胸水量少时，金属针易误伤肺组织。患者因此形成胸膜粘连、肥厚、包裹性积液，影响了患者的生活质量，增加了患者的经济负担。我科自采用新方法后，患者约48～72小时内胸腔积液全部放尽，透视时往往只见肋膈角变钝。我们应用留置中心静脉导管治疗结核性胸腔积液，可以避免多次抽液，减轻了医务人员的劳动强度，操作及术后护理方便，减少了各种不良反应的发生，同时由于该导管柔软，不损伤肺组织，可以到达金属穿刺针不宜到达的部位，使得引流、抽液彻底，迅速排出大量纤维蛋白，改善胸闷、中毒等症状，减少胸膜粘连、肥厚，从而减少了包裹性积液的形成，缩短病程，提高治愈率。因此笔者认为此项业务值得在基层医院广泛开展。
【参考文献】
1 张敦熔.现代结核病学.北京:人民军医出版社,2000:262-2632.
2 叶任高,陆再英.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2004:109.
3 朱同刚.结核性胸腔积液的治疗近况.临床荟萃,2003,6:355.
