2010欧洲心脏病学会房颤管理指南解读

　　作者：张荣峰　张树龙　 作者单位：116011　辽宁省，大连医科大学附属第一医院心内二科

　　【关键词】 欧洲心脏病学会 房颤管理指南

　　2010年9月在瑞典召开的欧洲心脏病学大会公布了最新房颤管理指南(以下简称新版指南)[1]，该指南是欧洲心脏病学会单独发布的指南，之前他们均与AHA/ACC联合发布指南，可能今后世界上只有一个指南的格局将发生改变。新版指南与2006年AHA/ACC/ESC联合公布的房颤指南(以下简称2006版指南)[2]相比，流行病学、抗凝、心室率控制等方面发生了很大变化，故简要解读如下。

　　一、流行病学

　　(一)降低再住院率——房颤管理的新目标

　　新版指南将降低死亡率、再住院率、卒中，提高生活质量和活动耐量及改善左心室功能作为房颤管理的主要目标。与2006版指南相比，首次把降低再住院率作为房颤管理的目标。指南提出：房颤占所有再住院原因的1/3，急性冠状动脉综合征、心力衰竭加重、血栓栓塞并发症是其主要原因。今后对房颤的管理提出了更高的要求，而不是简单的抗凝和控制心室率。

　　(二)遗传因素——房颤发生发展的新机制

　　新版指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制。文中指出：房颤，尤其是特发性房颤具有一定的遗传背景，ANP、PITX2、SCN5A等基因均与房颤的发生发展相关[3-5]，但是具体机制尚待进一步阐明。

　　二、房颤的分类及分级

　　(一)房颤的分类

　　目前国际上房颤的分类很多，新版指南根据房颤持续时间将房颤分为5类：首发房颤(首次发现房颤)、阵发性房颤(持续时间<48 h，可以自行终止)、持续性房颤(持续时间>7 d)、持久性房颤(持续时间>1年)、慢性房颤(患者已处于适应状态)。除此之外，因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤定义为沉默性房颤。与2006版指南相比，增加了持久性房颤和慢性房颤，分类更加细致，便于临床管理。

　　(二)EHRA score-房颤危险度分级——房颤中的“MYAH分级”

　　新版指南中指出：房颤的急性期管理应该包括缓解症状，评价相关危险因素。因此指南提出了房颤危险度分层的概念，主要依据患者症状以及对日常生活的影响分为四个等级，即EHRA Ⅰ：无症状;EHRA Ⅱ：症状轻微，日常活动不受限制;EHRA Ⅲ：症状严重，日常活动明显受限;EHRA Ⅳ：不能从事任何活动。该分级为临床评价房颤发作期患者的症状甚至评估房颤管理后的效果提供了一个简单方便的工具，可能具有广阔的应用前景。但是该分级方法中提到的“症状”仅仅指由于房颤引起的症状以及通过节律或心室率控制获得改善的症状。

　　三、抗凝管理

　　(一) 血栓危险度评分——CHA2DS2VASc评分能否取代CHADS2评分?

　　新版指南中提出了针对血栓危险度一项新的评分系统，即CHA2DS2VASc评分(表1)。该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄>75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者。CHA2DS2VASc评分与CHADS2评分相比主要有以下几个特点：(1)评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范围，年龄>75岁、血栓病史作为主要危险因素，计为2分。(2)针对年龄区别对待：年龄65～74岁计1分，75岁以上计2分，评价个体化。(3)抗凝适应证更广泛，要求更严格。虽然与CHADS2评分相比，评分内容增加，但是应用与CHADS2评分没有太大区别。评分≥2分，推荐口服抗凝药治疗(如华法林)(Ⅰ类适应证，证据水平A);评分为1分，可以选择华法林或者阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗(Ⅰ类适应证，证据水平A);评分0分，可以选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗(Ⅰ类适应证，证据水平A)。新评分的出现意味着对抗栓的要求更加严格。但是，笔者认为严格的抗栓适应证应该适当宽松的执行，例如对于一个65岁的女性房颤患者，CHA2DS2VASc评分2分，按照指南应当华法林抗凝，但是与使用阿司匹林抗凝相比，该患者获益是否大于她所承担的风险(定期监测INR，出血等)，甚至其血栓风险是否真正达到需要华法林抗凝的程度。虽然新的评分对抗栓提出了更高、更严的要求，但是在临床实践中亦应该个体化对待。但是如果选用华法林抗凝，指南强调一定要达到有效剂量(INR 2～4，目标值 2.5)，若INR值在1.8～2.5，血栓发生率仍然高达2倍，而INR<1.5则视为无效抗凝。指南同时指出房扑患者的抗凝治疗应当与房颤相同(Ⅰ类适应证，证据水平C)。表1　CHA2DS2VASc评分

　　(二)HAS-BLED评分——出血风险评估新标准

　　在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，2006版指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。在2010版指南中做了定量分析，以便临床医师更好地掌握出血风险，称为HAS-BLED评分(表2)。　表2　HAS-BLED评分

　　(三)经食管超声心动图能替代抗凝?

　　新版指南中指出“如果经食管超声心动图检查未发现左心耳及左心房血栓，转律前抗凝时间可以适当缩短。如果经食管超声心动图未发现血栓，可以使用低分子肝素替代抗凝至INR值于2～3后，实施转律。如果经食管超声心动图提示左心房血栓，则严格口服抗凝药3周后，再行经食管超声心动图评价，若血栓消失则进行转律，若左心房血栓仍存在，则选择心室率控制” 。虽然指南仍强调“前3周后4周”，但如果超声心动图提示没有血栓则可在使用低分子肝素替代抗凝情况下转律，而不必严格口服抗凝药达标3周。

　　四、房颤节律心室率的管理

　　(一)药物转律、同步直流电复律、导管消融治疗应该如何选择?

　　1. 药物转律：指南中重点强调了药物转律，甚至将其作为转律的一线治疗，新版指南推荐以下药物作为转律的首选药物：氟卡尼(2 mg/kg，>10 min静脉推注)，普罗帕酮(2 mg/kg,10～20 min静脉推注)，伊布利特(1 mg，>10 min静脉推注)、胺碘酮、决奈达龙、索他洛尔(Ⅰ类适应证)。对于急性期转律治疗具体选择如下：(1)无器质性心脏病首选氟卡尼和普罗帕酮(Ⅰ类适应证，证据水平A);(2)如果有器质性心脏病，则首选胺碘酮(Ⅰ类适应证，证据水平A);(3)对于无明显器质性心脏病房颤，大剂量氟卡尼和普罗帕酮顿服是有效、安全的(Ⅱa类适应证，证据水平B);(4)有器质性心脏病，但无低血压的患者，可以选择伊布利特(Ⅱa类适应证，证据水平A)。胺碘酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔、普罗帕酮均为转复房颤的一线用药(Ⅱ类适应证，证据水平A)，但是胺碘酮的地位进一步降低，指南中指出：若用于维持窦性心律，只有当其他药物无效时才选择胺碘酮治疗，除非存在其他药物应用的禁忌证如充血性心力衰竭等(Ⅰ类适应证，证据水平A/C);若用于长期节律控制则首选普罗帕酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔(Ⅰ类适应证，证据水平A)。另外指南中强调：决奈达龙将是减少再住院率的惟一药物(Ⅱa类适应证，证据水平B)。

　　2. 同步直流电复律：指南中对于电复律成功的标志作了明确的规定，即至少出现2个或2个以上的P波，才记为转律成功。对于药物转律无效或者伴有血流动力学不稳定、严重的心力衰竭可直接同步直流电复律(Ⅰ类适应证);直流电复律前使用胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔均能提高成功率(Ⅱa类适应证，证据水平B)。

　　3. 导管消融：2006版指南中由于缺乏充足的循证医学证据，并没有对导管消融治疗房颤作进一步导向性说明，新版指南明确地将导管消融治疗房颤写进指南，并做了导向性的推荐，但结果却令电生理医师们“悲喜交加”。对于有症状的阵发性房颤患者，使用一种抗心律失常药物无效时可选择导管消融治疗，为Ⅱa类推荐;对于持续性房颤，抗心律失常药物无效时，可以选择导管消融治疗，也为Ⅱa类推荐;对于伴有心功能不全的房颤患者，也是在抗心律失常药物无效的情况下(包括胺碘酮)，可以考虑导管消融治疗，Ⅱb类推荐。 在没有器质性心脏病及充足的心室率控制下，可以首选导管消融治疗，仅为Ⅱb类推荐，而且还是“may be considered”。这样的结果多少令电生理医师们有点“心寒”。今后导管消融的路该何去何从?但是指南中对于导管消融的一些细节做了较为详细的阐述：(1)环肺静脉电隔离优于节段隔离;(2)由于大部分房颤患者术后复发是因为肺静脉电位传导恢复，指南推荐在肺静脉电隔离后应该进行线性消融;(3)指南不倾向于针对CFAEs进行消融。

　　(二)心室率——强调个体化控制

　　关于严格心室率控制与宽松心室率控制之争已经进行了一年多，新版指南给出了明确的答案。新版指南中将心室率控制分为严格心室率控制(静息时在60～80 次/min，运动时<115 次/min)与宽松心室率控制(静息时<110 次/min)，对于如何选择参照如下：心室率控制,没有或轻微症状,症状明显,宽松心室率控制,严格心室率控制采取严格或宽松的心室率控制，或许应用EHRA score评分更恰当一些，例如针对EHRA评分1～2分的患者可以采取宽松的心室率控制，3～4分的患者采取严格心室率控制。患者房颤发作时快速心室率可引起相关症状及血流动力学改变，新版指南中指出对于血流动力学稳定的患者可使用口服β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴有血流动力学不稳定的患者则首选静脉应用β受体阻滞剂及非二氢砒啶类钙拮抗剂，对于伴有血流动力学不稳定及严重心力衰竭的患者，应当选择胺碘酮作为控制心室率的一线用药(Ⅰ类适应证，证据水平A)。只有当心室率控制不佳时才考虑加用地高辛。虽然新版指南仍将地高辛作为控制心室率的Ⅰ类推荐，但地位却大大下降，例如在伴有心功能不全及低血压的患者，虽然胺碘酮及地高辛都作为Ⅰ类推荐，但是指南更强调胺碘酮控制心室率的必要。若药物控制心室率不佳，则可选择消融房室结(Ⅱa类，证据水平B);起搏器选择上，若患者伴有心功能不全(LVEF<45%)可选择CRT(Ⅱb类);阵发性房颤首选DDD，持续性房颤或慢性房颤则首选VVIR，以上均为Ⅱb类推荐。值得注意的是，指南中将决奈达龙亦作为控制心室率的Ⅰ类药物，但是具体推荐却没有做出说明，这提示新版指南已经接受了决奈达龙在心室率控制上的地位。

　　五、房颤的上游治疗

　　房颤上游治疗的药物有ACEI/ARB、他汀类等，新版指南中对于该类药物的使用，提出一级预防和二级预防的说法。指南一级预防中提出：ACEI及ARB类药物仅仅应用于伴有高血压或心力衰竭的新发房颤的患者(Ⅱa类适应证)，对于不伴有其他心血管疾病的房颤患者不应用该类药物。二级预防：对于复发或正接受抗心律失常药物治疗的房颤患者，应该使用ACEI或ARB类药物(Ⅱa类适应证)，但是没有提到他汀类药物。同时指南提出对于预防阵发性房颤的复发，ACEI或ARB类药物可能有效。

　　【参考文献】

　　[1]　Camm AJ， Kirchhof P， Lip GY， et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation：The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J,2010,31(19)：2369-2429.20802247

　　[2]　Fuster V， Rydén LE，Cannom DS，et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation).Eur Heart J,2006,27(16)：1979-2030. 16885201

　　[3]　Olson TM， Michels VV， Ballew JD， et al. Sodium channel mutations and susceptibility to heart failure and atrial fibrillation.JAMA,2005,293：447-454.

　　[4]　Chen YH，Xu SJ，Bendahhou S，et al.KCNQ1 gain-of-function mutation in familialatrial fibrillation.Science,2003,299(5604)：251-254. 12522251

　　[5]　Gudbjartsson DF， Holm H， Gretarsdottir S，et al.A sequence variant in ZFHX3 on 16q22 associates with atrial ?brillation and ischemic stroke.Nat Genet,2009,41：876-878.