慢性缩窄性心包炎的手术治疗及相关因素探讨

　　作者：杨双强 李良彬 李强

　　【摘要】 目的 总结分析203例慢性缩窄性心包炎患者施行心包剥脱术的治疗体会，探讨影响手术疗效的相关因素。方法 对1960～2001年期间，203例因缩窄性心包炎行心包剥脱术的患者临床资料进行回顾性研究。从手术时机的选择、病因、心包剥脱范围以及并发症处理等方面进行讨论。结果 203例中手术死亡6例，手术死亡率为2.96%;其余197例(97.05%)症状均明显缓解出院。189例(93.10%)获得长期随访，随访期6个月～31年(平均12.23±7.61年)。绝大多数患者术后6个月内心功能恢复至Ⅰ～Ⅱ级，能从事中等程度体力劳动以上141例(74.60%)，症状改善者42例(22.22%)，无明显改善者6例(3.17%)。晚期复发心包缩窄或因心力衰竭死亡7例(3.45%)。结论 心包剥脱术是治疗慢性缩窄性心包炎的可靠有效方法，根据病情选择适当的手术时机，尽早剥除缩窄心包，加强围手术期处理，可获得更优的治疗效果。

　　关键词 慢性缩窄性心包炎 心包剥脱术

　　Surgical treatment of chronic constrictive pericarditis for203patients

　　Yang Shuangqiang，Li Liangbin，Li Qiang，et al.

　　Department of Cardiothoracic Surgery，the First Affiliated Hospital，

　　Chongqing University of Medical Sciences，Chongqing400016.

　　【Abstract】 Objective To summarize the experiences of surgical treatment for203patients with chronic conˉstrictive pericarditis for whom pericardiectomy procedures were performed，and to explore the relative factors influencˉing operative effect.Methods Retrospective study on203pericardiectomy cases from1960to2001were carried out based on clinical data，and discussion were focused on various issues such as selection of operative opportunity，etioloˉgy，pericardiectomycoverage，and complication managament，etc.Results There were6early mortality cases(2.96%)and197survival discharged cases(97.05%)among all203patients.Long-term follow-up were obtained from189cases(93.10%)since3months to41years(averaged12.23±7.61years).Most of the patients were reˉcovered to NYHAⅠ～Ⅱclass within6months after pericardiectomy，with141cases(74.60%)moderate labour，42cases(22.22%)symptom improvement，and6cases(3.17%)no improvement.7late mortality cases(3.45%)beˉcause of refractory constrictive pericarditis and heart failure were discovered.Conclusion Pericardiectomy is an effecˉtive surgical treatment for chronic constrictive pericarditis patients.Optimal clinical outcome would be reached if the right time for operation was selected and constrictive pericardiumwas removed completely.Perioperative management is very critical to every individual patient as well.

　　Key words chronic constrictive pericarditis pericardiectomy

　　慢性缩窄性心包炎是临床常见的心脏疾病，约占心脏病的0.50%～1.10%，占所有心包疾病的67.00%，是一种进行性恶化的疾病，内科治疗难以奏效，外科心包剥脱手术是唯一有效的治疗手段 [1～12] 。1960～2001年期间，我院对203例慢性缩窄性心包炎患者施行了心包剥脱术，取得了较好的治疗效果。本文对本组病例进行总结分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组203例，男134例(66.01%)，女69例(33.99%)(男/女=1.94/1)。年龄6～70岁。心功能(NYˉHA)Ⅲ～Ⅳ级187例(92.12%)。病史6个月～20年，1年以内126例(62.07%)。主要有不同程度的心悸、气促、腹胀、肝区疼痛、食欲减退、乏力等症状;严重者有明显呼吸困难、不能平卧等。体征包括颈静脉怒张79例(38.92%)，奇脉52例(25.62%)，胸腔积液77例(37.93%)，下肢浮肿140 例(68.97%)，腹水征阳性133例(65.52%)，肝大171例(84.24%)，脾大26例(12.81%)，心尖区舒张期杂音12例。胸片提示心包钙化者92例(45.32%);胸腔积液:双侧20例，右侧52例，左侧5例。心电图均有不同程度心肌受损、低电压，T波低平、倒置，窦性心动过速147例，心房纤颤16例，房性期前收缩7例，窦性心动过缓11例，不完全性右束支传导阻滞13例，心房扑动9例。术前周围静脉压15～37cmH 2 O，平均(23.87±5.45)cmH 2 O。脉压差皆有缩小，其中108例≤20mmHg(53.20%)。本组入院前被误诊81例，其中误诊为肝硬化腹水62例，心肌炎4例，风心病2例，心肌病3例，布加氏综合征2例，结核性腹膜炎8例，误诊率达39.90%。

　　1.2 手术方法 203例均行心包剥脱术，其中经胸骨正中切口径路169例(83.25%)，左前胸第四肋间切口并横断胸骨30例(14.78%)，双侧前胸第四肋间切口4例(1.97%)。术中见不同程度心包增厚0.5～2.5cm，心包钙化43例(21.18%)，钙化物嵌入心肌15例(7.39%)，局限性积脓21例(10.34%)，有干酪样物23例(11.33%)。心包切除范围上至主、肺动脉根部，下至膈面，两侧达膈神经前方约1cm，注意解除房室沟和右室流出道的缩窄，发现下腔静脉进入右房处心包有缩窄环则剪开以解除压迫。病理切片55例(27.09%)为结核，其余为慢性炎症细胞浸润、胶原纤维增生、玻璃样变等表现。

　　2 结果

　　203例中死亡6例，其中1例术中死于急性肺水肿、心室纤颤，4例术后死于低心排综合征，1例死于术后肺炎呼吸衰竭，手术死亡率为2.96%;其余197例(97.05%)症状均明显缓解出院。189例(93.10%)获得长期随访(信访或门诊随诊)，随访期6个月～31年(平均12.23±7.61年)。绝大多数患者术后半年内心功能恢复至Ⅰ～Ⅱ级，能从事中等程度体力劳动以上141例(74.60%)，症状改善者42例(22.22%)，无明显改善者6例(3.17%)。晚期复发心包缩窄或因心力衰竭死亡7例(3.45%)。

　　3 讨论

　　慢性缩窄性心包炎是累及心包壁层及脏层的慢性炎症过程，引起心包纤维化及增厚钙化，心包腔粘连闭塞，限制心脏的舒张活动，导致体静脉回流障碍，从而降低心脏功能，自然预后不良，大部分病人在保守治疗条件下效果较差，病人最终以循环衰竭或肝肾功能不全而死亡。因此一旦确定诊断，外科手术是根本治疗措施，其目的在于切除缩窄的心包，解除对心脏的压迫，使心脏逐步恢复功能。

　　3.1 诊断 本组早年病例术前有较高的误诊率，近年由于辅助诊断手段的进步，针对临床可疑病例做相应辅助检查，减少了误诊率。由于缩窄性心包炎最终以循环障碍或肝肾功能不全而出现一系列临床症状，是造成误诊、漏诊的主要原因;病史采集不全面，体格检查不仔细，遗漏了某些重要体征，尤其是对心脏受压的特殊表现重视不够，或未及时行其他各项有关检查，也容易造成误诊 [5，6] 。本组资料术前周围静脉压升高阳性率几乎达100%，提示周围静脉压升高可作为本病诊断的重要指标之一;同时X线检查发现心包钙化者亦可明确诊断。目前主要辅助诊断手段有超声心动图、计算机断层摄影术(CT)和磁共振成像(MRI)检查、心室核素检测等，在评价心包钙化、增厚程度以及与限制性心肌病的鉴别诊断方面有很大的临床价值 [7] 。

　　3.2 病因 缩窄性心包炎大多病因不明，病理切片及细菌学检查仍难以确诊致病原因，但多数学者认为主要病因是结核菌感染，本组病例经细菌学及组织学检查证实为结核病变的占27.09%，与文献报道类似 [1，4，6，9] 。有学者指出大多数病例因为长期抗结核药物治疗，在心包剥脱切除时，结核病变的证据已经消失，即使病理切片也难以发现典型结核病变，应对不能排除结核的患者术前进行抗结核治疗。本组术前所有病例均常规抗结核药物治疗至少4周，多者达3个月～半年，至结核中毒症状消失，在体温、血沉及全身营养状况接近常或比较稳定后才考虑实施手术，避免了术后复发及结核播散。术后病理报告为结核性病变者，继续严格抗结核治疗1年左右，预防缩窄复发。国外文献报告近年结缔组织疾病、放疗后和心脏手术后心包炎有增多趋势 [2，3] ，本组病例无此发现。

　　3.3 手术时机 手术时机选择至关重要。过早，由于纤维 层不成熟，心外膜与纤维层之间层次不清不易剥离，易致术中出血及术后复发;过晚，易损伤心肌和冠脉血管，而残留较多纤维组织，无法松解下腔静脉冰冻状态钙化灶，疗效不佳，且心脏长期受纤维组织的束缚，易致心肌组织萎缩、变性或水肿、纤维化，病程越久，钙化心包嵌入心肌亦越多、越深，手术难度就越大。同时肝肾功能受损，手术风险增加，术后恢复慢。多数学者认为 [1，2，4，6，9] 缩窄性心包炎一经确诊，应尽早施行手术，主张在病程的6个月～1年为最佳时机。此间心包易于剥离，心肌损害较轻，有利于术后心功能的恢复。未经正规抗结核治疗病例不宜手术，此时炎症反应重心包难剥离，而且术后结核可能播散，并易复发。