73例ICU心外科患者手术后机械通气的护理体会
发表时间：2012-03-28 浏览次数：718次
作者：郭庆玲 作者单位：(包头医学院第一附属医院护理部，内蒙古 包头 014010)
【关键词】 心脏手术
心脏手术术后早期呼吸循环尚不稳定，需用机械通气辅助以减轻呼吸做功，从而减轻心脏负担，改善术后循环功能，顺利渡过呼吸关，因此，机械通气的护理尤为重要。我院于2000年5月至2006年12月,行心脏手术共73例，术后均给予呼吸机辅助通气。现将护理体会总结如下。
1 临床资料
本组病人73例，其中男性42例,女性31例。年龄3～64岁，平均年龄28.4岁。均在全麻体外循环或非体外循环下行心脏直视手术。其中单纯室间隔缺损修补术28例,单纯房间隔缺损修补术20例,室间隔缺损修补术伴肺动脉重度高压1例、单纯动脉导管未闭结扎术6例,室间隔缺损修补术伴房间隔缺损修补术2例,法洛四联症矫治术1例,部分型肺静脉畸形引流矫治术1例、双瓣置换术3例、冠状动脉旁路移植术5例、部分型心内膜垫缺损修补术2例，主动脉窦瘤破裂修补术1例、心包剥脱术1例，心脏破裂修补术2例，术后均给予呼吸机辅助通气，机械通气时间2～72小时。经过我们精心的治疗和护理，73例患者均痊愈出院。
2 护理体会
2.1 心理护理 (1)术前向患者详细讲述使用呼吸机的必要性以及可能出现的不适，让患者作好充分的心理准备。(2)术后患者入ICU，由于机械通气的患者常常对环境陌生，且气管插管给患者带来极大的不适和痛苦，容易出现人机对抗。人机对抗是指患者的自主呼吸与呼吸机控制的呼吸不同步，常表现为躁动、憋气，甚至出现吐管现象，从而不能有效地达到治疗的目的[1]。因此我们主动与病人沟通，如告诉患者此时手术已经结束，并说明仪器是为了监测病情而使用，并不意味着病危。多给予鼓励性语言帮助患者树立战胜疾病的信心。由于患者气管插管，出现语言沟通障碍，我们常采用触摸、打手势、纸笔、写字板等非语言方式与患者沟通，以缓解焦虑和恐惧，改善通气效果。护士要用心去领悟，读懂每个机械通气患者所特有的表达方式所具有的涵义，留意患者的表情、每一个肢体动作，及时准确地提供帮助。家庭作为ICU机械通气患者主要的支持系统，对其心理及身体的康复起着至关重要的作用[2]。因此，我们规定每天下午4～5点的探视时间里，我们指导家属换鞋、洗手、穿隔离衣入室探视，鼓励家属与患者沟通，给予患者支持与力量。从而增强患者战胜疾病的信心，积极配合治疗。
2.2 气管插管的正确位置 患者术后入ICU，护士要检查气管插管的位置是否正确。测量气管插管距门齿或鼻尖的距离，记录好并交班，用胶布寸带妥善固定。常规通知放射科拍床旁胸片，确切了解插管的位置(正确的气管插管位置：插管前端在第2胸椎下缘或第3胸椎上缘水平)。小儿要用束带约束四肢，防止躁动拔除气管插管。为患者摆好体位后连接呼吸机，即刻听诊双肺呼吸音。为了避免呼吸机的牵拉，造成气管插管脱出、扭曲或打折，给病人变换体位或搬动时应先脱开呼吸机[3]。本组一例患儿手术后入ICU，护士听诊左肺呼吸音弱，呼吸机辅助通气吸入氧浓度80%，血氧饱和度为94%。即拍床旁胸片示左肺不张，气管插管滑入右肺。即刻将气管插管向外退出1厘米，给予人工膨肺、拍背、吸痰后血氧饱和度为100%。术后第一日复查胸片示左肺膨胀良好。
2.3 生命体征的监护 严密监测体温、心率、心律、血压、呼吸、中心静脉压、血氧饱和度的变化及尿量。特别注意呼吸频率、呼吸幅度、胸廓运动的对称性、皮肤黏膜有无发绀现象。
2.4 保持呼吸道通畅 体外循环时，肺在无灌注下肺毛细血管通透性增加，肺泡萎陷，使通气和灌注比例失调，肺的顺应性降低，增加了气道阻力和肺内分流。麻醉药使纤毛上皮细胞活动和气管黏膜功能受到抑制。手术对肺脏的牵拉挤压，左心引流不畅导致肺出血。加上原有心、肺疾病的影响，种种原因使得痰液分泌增加。因此，在心脏外科手术中，术后呼吸管理占有重要的位置，从某种意义上说，呼吸管理的好坏是手术成功的一半希望。保持呼吸道通畅是改善肺部通气，维持正常的气体交换，保证组织供氧维护心功能的重要措施。吸痰操作是最基本的一项护理技术，如吸痰不及时或吸痰操作不当会造成许多并发症。首先护士应按时听诊患者双肺呼吸音，吸痰前应向患者做好解释工作，取得病人的配合。严格执行无菌操作原则，吸痰前中后期都要用简易呼吸囊膨肺给氧，吸痰前期膨肺可增加氧的储备，吸痰中后期可改善缺氧，促使肺泡膨胀。吸痰时要注意观察患者的心率、心律、血压及口唇颜色，出现血压下降，血氧饱和度<95%，心率增加，心律不齐，应立即停止吸痰。并接通呼吸机给予高浓度氧气，严密观察生命体征的变化，待症状缓解后调节吸氧浓度。吸痰后应清洁口鼻腔分泌物，防止分泌物积存继发感染。进行肺部听诊，评价效果。
2.5 气道湿化和温化 呼吸机治疗建立人工气道后，气流绕过大部分上呼吸道，直接进入气管。再加上机械通气往往增加通气量，若不对吸入气体进行湿化和温化，必然会造成下呼吸道失水、黏膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或失水、排痰不畅，发生气道阻塞、肺不张等并发症。若吸入气体温度低于30℃，纤毛活动也会受到抑制，并且从呼吸道和肺中丧失的热量也增多，使体温降低。所以呼吸机治疗时对吸入气体进行人工湿化、温化是非常必要的[4]。吸入气体以32～35℃为宜。对于痰液粘稠者可持续湿化。呼吸道湿化液有三种：(1)生理盐水：用于痰液较稀薄的患者;(2)1.25%碳酸氢钠：呼吸道冲洗，局部形成碱性环境，使痰痂软化，粘痰变稀薄，有利于痰液咳出;(3)蒸馏水：属于低渗液体，对痰液的稀释能力较强，但对呼吸道黏膜的刺激性大，用于痰液粘稠且多的患者。加强口腔护理，每日用口灵棉球檫洗口腔2次，无一例出现并发症。
2.7 机械通气的监测 血气分析是监测呼吸机治疗效果的重要指标之一。通过血气分析可以判断血液的氧合状态，指导呼吸机的合理调节[5]。(1)术后应用呼吸机辅助通气30分钟后采动脉血行动脉血气分析，以了解机械通气的结果，根据血气结果适当调整呼吸机参数，如通气方式、通气量、呼气末正压等。同时监测机体酸碱平衡。待呼吸机调整合理后方可延长血气分析间隔，一般每日查血气分析1～2次。(2)经皮血氧饱和度的监测可以动态测定搏动的血管内血红蛋白饱和度。
2.8 拔管前后的护理 拔管前充分吸净气管内及咽喉的分泌物，解开寸带及胶布，将气囊放气，拔管后将头偏向一侧，再次吸净口腔分泌物，做好口腔护理，半小时后及时复查血气。注意观察有无呼吸窘迫和上呼吸道堵塞发生，有无声音嘶哑。嘱患者4小时内禁食水。并准备好急救物品。定时给予雾化吸入，加强患者胸部体疗。
心外科手术后早期非常重要的一项治疗就是机械通气。我们只有做到全面地、实事求是地观察病人病情变化，精心地做好心理护理及呼吸道管理，才能保证患者顺利恢复。
【参考文献】
[1] 高志娴.机械通气患者的不适与护理对策[J].职业与健康，2004，20(1)：152.
[2] Mohr WK.Partnering with family[J].Journal of Psychosocial Nursing,2000,38(1):15-32.
[3] 郭加强,吴清玉.心脏外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2005：97.
[4] 王保国，周建新.实用呼吸机治疗学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：172-173.
[5] 王保国,周建新.实用呼吸机治疗学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：156.
