体外膜肺氧合抢救急性暴发性心肌炎心脏衰竭

　　作者：姚昊,刘畅,李庆国,周庆,张杰　　作者单位：1.南京鼓楼医院心胸外科，江苏 南京 210000;2.上海胸科医院体外循环科，上海 200030

　　【关键词】 体外膜肺氧合,急性暴发性心肌炎,心脏衰竭

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 患者女性，31岁，体重50 kg。因诊断“急性暴发性心肌炎(acute fulminant myocarditis，AFM)心源性休克”于2008年11月2日收住心内科监护病房，予吸氧、大剂量升压药物、甲泼尼龙、维生素C、护心通以及病毒唑等治疗，并置入深静脉导管、安装临时性心脏起搏器及主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)辅助循环。入院后因循环难以维持进行过多次抢救，肝肾功能持续恶化。入院第七天患者持续室性心动过速，多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素泵入量持续上调血压仍低，仅维持在45～50 mmHg/20～26 mmHg。患者出现烦躁、逐渐意识不清，自主呼吸变浅、不规则，双瞳孔散大，对光反射消失，遂紧急行胸外按压及气管插管呼吸机机械辅助通气。考虑患者因重度心肌损害，心脏泵功能严重衰竭，心源性休克难以纠治，肝肾功能衰竭，决定立刻行床旁体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)支持治疗。

　　1.2 ECMO建立与管理 使用的ECMO装置为MAQUET-JOSTRA全肝素涂抹管道、QUANDOX-D膜式氧合器及离心泵系统。选用V-A ECMO模式，静脉注射100 u/kg的肝素，局麻下切开皮肤，直视下穿刺右股动、静脉，分别经股动、静脉置入Medtronic Carmeda肝素涂抹15Fr动脉及21Fr静脉插管。辅助流量维持在20～60 ml/(kg•min)，并根据血压、乳酸、血气等调整。辅助过程中间断静脉泵入阿端维持肌松以及咪唑安定、芬太尼镇静镇痛;使用变温水箱控制鼻咽温在36℃～37℃;维持激活凝血时间(ACT)在160～200 s之间;转流过程中检测血小板，低于50×109 g/L时补充单采血小板;持续按照保护性肺通气原则进行机械辅助通气。辅助过程中严密监测神志、体温、心率、心律、呼吸、血压、中心静脉压、尿量、动静脉血气、血电解质、血糖、乳酸及下肢血运情况等。每天复查胸片、心脏超声、肝肾功能、心房尿钠肽(atrial natriuretic peptide, ANP)、血常规、血液培养及痰培养等，根据结果及时进行调整。在患者肠鸣音活跃以后，积极给予胃肠营养。当患者血流动力学稳定，血管活性药物用量不大，超声心动图证实心脏舒缩协调，有足够的射血功能，血气分析和水、电解质正常时，逐步递减流量至心排量的10%～20%时，即终止ECMO。终止ECMO后观察半小时，血流动力学平稳，即拔除股动、静脉插管，缝合皮肤，压迫止血。

　　2 结 果

　　患者从11月8日凌晨1时使用ECMO辅助循环开始，至11月17日上午10时撤除ECMO，一共辅助225 h。期间于11月16日下午3时拔除气管导管，患者呼吸、循环稳定，后于11月18日上午10时拔除IABP，患者逐渐康复并顺利出院。

　　3 讨 论

　　3.1 AFM特点 AFM起病急，进展快，如果能够度过急性期，恢复相对较好。在传统治疗中，虽然AFM患者首先可以应用药物治疗，但即使再用上IABP治疗，病死率仍高达70%。台湾Chen等使用ECMO辅助支持治疗AFM得较好效果，存活率达73.3%，其效果远远高于常规内科治疗[1]。

　　3.2 辅助流量和插管方式 AFM患者使用ECMO的目的是辅助循环而不是替代循环，因此只需正常心排量的40%～70%的流量就可以有效的减轻心脏负荷，同时为其他重要脏器提供足够的灌注。在满足流量的前提下，采用小口径插管至少有以下几点优势：① 插管更容易置入，尤其适用于穿刺置管;同时插管拔除也更加方便，易于止血;② 管腔中血流流速更快，血栓不易形成;③ 可以保证动脉远端有足够的血流灌注以及静脉远端血液的回流，有效的避免远端肢体的缺血坏死和淤血水肿。

　　3.3 床旁超声动态追踪 床旁超声心动图可以清晰的反应出患者心功能的恢复状态和变化趋势，对指导ECMO的撤机时机非常重要。同时，它受检查者临床经验水平和主观判断影响也最大。ECMO转流时间越长，发生各种各样并发症的几率就越大。过早撤离ECMO，患者心功能还没有彻底恢复，过晚撤离ECMO，患者并发症增多，有可能导致患者不可逆的器官损伤甚至死亡。在ECMO治疗过程中要求每天床旁超声只由同一个医生来做，可以避免不同检查人员因为临床经验水平的差异而导致报告的误差，同时为寻找准确的撤机时机提供了保证。

　　3.4 肾功能维护 肾功能正常的患者在ECMO治疗过程中发生肾功能衰竭的发病率是2%～7%，一旦发生，死亡率高达60%～90%[2]。已有肾功能不全的患者，在ECMO治疗过程中会增加肾功能衰竭的发病率和死亡率。本例患者在ECMO辅助过程中，所有液体全部经输液泵泵入体内，每小时精确控制液体入量。同时在ECMO通路中接入费森尤斯AV600人工肾行连续性动静脉血液滤过(continuous arteriovenous hemofiltration,CAVH)，在维持循环稳定的前提下，经输液泵精确控制每小时置换液的入量和超滤液的出量，同时补充白蛋白和血浆，提高胶体渗透压，减轻全身脏器水肿。

　　3.5 保护性肺通气策略 由于在V-A ECMO模式下，正常的肺功能往往由于通气血流比极度不匹配而被掩盖，与肺血流减少相比，即使是较低水平的肺部通气也显得过量了。在ECMO早期使用呼气末正压通气，气道峰压控制在30 cmH2O以内，维持较低的潮气量(6～8ml/kg)和呼吸频率(8～10次)，可以避免气道压力过低儿发生肺泡萎陷。在ECMO后期，患者有自主呼吸时使用双水平式气道正压(bi-level positive airway pressure，BiPAP)通气，可提高人机配合的程度，避免人机对抗[3]。当患者清醒且呼吸功能尚可，能够合作治疗时可考虑拔除气管导管，减少气道污染的发生。

　　3.6 感染控制 在ECMO转流期间，由于变温水箱的使用，持续的药物镇静和机械通气，以及人工装置对循环的辅助维持，患者发生感染的症状和体征都不明显。治疗中严格遵守无菌操作，每日更换敷料，对插管部位和其他留置导管的部位每日消毒;加强肺部护理，定时吸痰;每日行膀胱冲洗;加强全身支持治疗，积极纠正低蛋白血症。同时，每天行血液培养和痰培养，预防性使用抗生素并根据培养结果对抗生素进行调整。

　　【参考文献】

　　[1] Chen YS, Yu HY, Huang SC,et al.Experience and result of extracorporeal membrane oxygenation in treating fulminant myocarditis with shock;what mechanical support should be considered first [J]?J Heart Lung Transplant,2005,24(1):81-87

　　[2] McNamara DM, Rosenblum WD, Janosko KM,et al. Intravenous immune globulin in the therapy of myocarditis and acute cardiomyopathy [J]. Circulation,1997，95(11):2476-2478.

　　[3] 蔡映云.机械通气及临床应用.第二版.上海:上海科学技术出版社，2002，119.