食管癌、贲门癌术中罕见医源性器官损伤的预防和处理
发表时间：2012-01-31 浏览次数：754次
作者：陈桂明 作者单位：涟水县人民医院胸外科，江苏涟水
【摘要】目的 减少或避免食管癌、贲门癌术中重要器官的损伤。方法 对食管癌、贲门癌术中19例罕见的并发症进行回顾性分析。结果 19例患者中，15例经积极有效的修补、输血存活，4例严重失血、缺氧而死亡。结论 术中特别注意局部解剖关系及手术操作细致、轻柔，改进手术方法，可减少或避免发生重要器官损伤。
【关键词】 食管癌
Abstract:Objective To reduce and avoid major organ injuies duing the esophagel and cardial cancer operations.Methods 19 cases of rare esophageal cancer and cardial cancer operation were retrospectively analyzed.Results 15 of the patients surived the treatment; the other 4 died from serious blood loss and hypoxia.Conclusions Careful and meticulous operation with advanced techniques will help reduce and avoid the major organ injuries.
Key words: esophageal cancer; cardial cancer; organ injury; management
食管癌、贲门癌手术时要特别注意局部解剖关系和细致地手术操作，有助于减少或避免术中发生重要器官损伤[1]，如主动脉、心脏、奇静脉、下肺静脉、气管、有蒂血管等。一旦发生将会导致严重的不良后果。我院从1985年至2005年在3 500余例食管癌、贲门癌手术中的损伤发生19例罕见的并发症，发生率为0.54%。现就这些并发症的预防和处理总结经验和教训。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组19例患者,男14例，女5例;年龄40～70岁，平均58岁。食管癌16例，其中食管颈段1例，胸上段6例，胸中段4例，胸下段5例;贲门癌3例。
1.2 手术方式 胸上段食管癌颈吻合7例，胸中、下段食管弓上吻合9例，贲门癌行弓下吻合3例;左侧进胸17例，右胸、颈、腹三切口1例，非开胸食管内翻拔脱术1例。
1.3 严重并发症发生情况、处理措施及治疗效果 见表1。手术死亡率0.2%。
表1 食管癌、贲门癌术中器官损伤的部位及处理结果
损伤部位例(%)处 理 方 法 结 果主动脉4(0.2)1例主动脉弓后侵蚀破口2 cm,出血无法控制术中死亡3例降压后缝合破口并加涤纶布包裹存活心脏2(0.1)左心室壁破口长1.2 cm，行褥式加间段缝合止血存活奇静脉4(0.2)3例缝合止血，加压输血存活1例切断3支肋间血管，翻转主动脉，缝扎奇静脉，心室纤颤，心搏不能复苏术中死亡左下肺静脉2(0.1)1例肺静脉破裂口，无损伤缝合修补存活1例破裂口较大，无法修补，行左下肺叶切除存活肝蒂1(0.05)吻合肝动脉、门静脉、胆总管。急性肝功能衰竭，广泛渗血术中死亡气管膜部4(0.2)1例总气管膜部损伤5 cm，劈开胸骨修补，严重缺氧、心室纤颤，心搏不能复苏术中死亡3例修补支气管膜部破裂口存活心包2(0.1)修补心包破裂口存活
2 讨 论
术前明确肿瘤组织与局部解剖关系是防止出现严重并发症的重要措施。对病程长、刺激性咳嗽症状、食管造影示病变范围广泛、有明显软组织块影的患者，术前应行CT或磁共振扫描，了解主动脉、奇静脉、气管、支气管等被侵粘连情况，严格掌握手术适应证、禁忌证;如病灶与上述重要器官粘连严重，病灶完整切除将有危险。对于术中出现动脉壁损伤而造成难以控制的大出血，切不可盲目处理。可以指压出血点;或以无损伤艾丽斯钳夹住出血点，使用临时性降压处理，用细针线缝合止血;亦可以弧形心耳钳或Potts钳夹住出血点;或将受肿瘤侵犯的动脉壁夹住作弧形切除，加以缝合。肿瘤无法切除时，在主动脉壁上可残留部分癌组织，用银夹作标记，术后放疗或化疗，术中力求安全第一。
位于胸下段的食管癌及贲门癌患者可采用左胸后外侧切口，对食管下段胃底及贲门显露十分清楚，以了解肿瘤有无外侵。位于胸中段、上段食管癌，尤其是位于胸上段时，可优先选用右侧进胸，作颈、胸、腹三切口，便于结扎、切断或部分切除奇静脉。若经左侧进胸，肿瘤与奇静脉粘连严重，结弓后出血点要作缝扎止血，可先切除食管，将食管及肿瘤向下方牵拉;或切断2～3支肋间血管，将主动脉翻向前方，暴露奇静脉，将其结扎切断。
胸中、上段食管癌侵犯左右支气管及总气管的机会较多，在分离肿瘤时以锐性分离为宜，钝性分离反而会造成膜部损伤。一旦损伤漏气，应及时通知麻醉师将气管导管插过气管破口，正压维持呼吸，并作缝合修补[2];本组3例患者经上述修补成功。另1例非开胸食管癌拔脱术中发生气管膜部撕裂伤，位于隆突上3 cm，撕裂口长约5 cm，气管内大量血液，且漏气严重，虽经积极抢救，仍因缺氧严重术中死亡。
在贲门癌范围广泛，外侵明显，累及脾门、胰腺、胃左动脉、腹腔动脉、肝蒂大血管等时，术野暴露不清，胃小弯肿瘤皱缩，正常解剖关系不清，处理胃左动脉及胃网膜血管时易误伤肝蒂血管;因此，术中要求暴露良好，直视下处理血管，避免盲目大块组织切断结扎。一旦发生肝蒂血管损伤，应立即迅速组织抢救，并请肝、胆外科协助处理。其处理原则[3]：肝动脉插管灌注后，泵入门静脉，吻合肝动脉，再吻合胆总管。肝脏阻断时限为30 min，需要超过此时限时，应开放15 min，再作二次阻断。本组1例患者因急性肝功能衰竭术中死亡。
术中应严格执行手术操作规程，在使用高频电刀作食管床止血及切开膈肌过程中，有时电压不稳，电刀功率过大，释放电火花过强，易造成左心室前壁电击穿通伤，出血迅猛;可立即切开心包，褥式缝合修补裂口，同时加压输血，使用升血压药物。本组2例患者经上述处理复苏。对于心包膜损伤的处理，如在切断食管之前发生损伤，心包腔尚未被污染时可采用缝合处理;在切断食管之后发生损伤，心包腔有污染可能，应行心包低位引流。
【参考文献】
[1] 王志夏，李爱国，谭小荣，等. 食管癌贲门癌经胸切除术512例[J].中华胸心血管外科杂志，2006，22(5)：345.
[2] 吴明拜，张 铸，张力为，等.气管隆凸、支气管、肺动脉成形术治疗肺癌[J].中国肺癌杂志，2005，8(1)：42-44.
[3] 吕英义，杜贾军，陈景寒，等.局部晚期贲门癌外科治疗37例[J].中华胸心血管外科杂志，2006，22(1)：60.
