锁骨下静脉置管并发气胸5例原因分析及预防
发表时间：2011-12-08 浏览次数：672次
作者：雷雪真,陈宇凯 作者单位：杭州市第二人民医院 综合内科，浙江 杭州
【关键词】 锁骨下静脉,静脉穿刺术,气胸
锁骨下静脉置管技术逐渐用于重危病人抢救、血液透析、化疗、稳定状态输液、胃肠外营养、中心静脉压监测等领域。这种方法具有操作简便、置管时间长、创伤少、痛苦小、合并症少等优点。但由于锁骨下静脉在解剖上邻近许多重要结构，穿刺时会产生一定的危险及合并症，应予注意。本科2007年3月以来行锁骨静脉穿刺置管术80例，其中并发气胸5例。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组气胸5例，男3例，女2例，年龄25～78岁，平均48岁。均为呼吸科疾病，其中慢性阻塞性肺气肿2例，肺癌晚期2例，支气管哮喘1例。主要临床症状为锁骨下静脉置管术后病人出现胸闷、呼吸困难并逐渐加重，听诊穿刺侧呼吸音减弱。X线透视表现为穿刺侧胸腔内可见游离气体，肺叶组织被不同程度压缩，膨胀不全。
1.2 原因分析 ①慢性支气管炎、阻塞性肺气肿病人胸廓前后径增大、肋骨变平、肋间隙增宽，终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀，充气和肺容积增大[1]，本组2例。②病人的特殊体型，如过瘦，过胖，驼背等。本组2例肺癌晚期病人消瘦明显，其中1例胸廓变形，另有2例体重在80 kg以上，导致常规置管位置定位困难或需要重复穿刺，增加气胸风险。③操作时病人体位及进针方向及角度也是重要因素。3例病人由于恐惧、紧张、疼痛、气促等原因产生不同程度体位改变;4例病人因不同原因需多次改变进针方向及角度，增加气胸发生的危险。
2 护理和预防
2.1 置管前详细询问病史，全面评估病人情况，严格掌握适应证，对有慢性支气管炎、肺气肿、胸腔积液、肺部疾病、严重肺部感染、纵隔移位、剧烈咳嗽、极度衰竭病人，呼吸困难及有出血倾向的病人不适宜锁骨下静脉置管[2]。对长期卧床病人，应观察胸廓有无变形、驼背，锁骨上有无淋巴结转移及手术疤痕，同时听诊肺部呼吸音有无异常。
2.2 由于病人过度紧张或对疼痛极度敏感，操作时可能会移动肩膀而引起穿刺部位移位，因此操作前应详细告知病人置管的目的、方法、注意事项以及置管过程中操作步骤及配合事项，做好解释工作，或请一位已做锁骨下深静脉穿刺的病人与其交流，以消除思想顾虑。再者，对于疼痛敏感病人，局部麻醉时适当追加麻醉药剂量，使其在操作过程中与术者默契配合，达到一针穿刺成功。
2.3 穿刺时病人一般采用去枕侧头平卧位或取头低肩高位，肩背部垫一小枕，位置垫得过上或过下，均可导致胸锁关节拉不开，两肩不能开展，锁骨与第一肋骨之间缝隙狭小，导致进针困难。
2.4 特殊体型病人注意进针角度及部位。①耸肩型：锁骨内低外高，锁骨上缘与胸锁乳突肌夹角小于90°。此体型病人进针时可向锁骨下方偏移，甚至超过锁骨平面，角度可适当加大。②肥胖型：正常的穿刺角度为针头与皮肤呈30～40°，深度是3～4 cm[3]。若是过度肥胖的病人，体表标志不明显，脂肪较厚，按正常的穿刺方向无法进入锁骨下静脉。本组中有2例体重在80 Kg以上的病人，进针点可后移1 cm左右，并提高进针角度，进针方向均在上述夹角的平分线1.5～3 cm之间。③消瘦型：对于体质消瘦的病人穿刺点应选在锁骨内、中1/3交界点的外下方1～2 cm处，进针不可过快过深，并尽量保持穿刺针与胸壁平行。④桶状型：此类病人多伴有肺气肿，应慎重掌握进针角度。对于严重肺气肿、纵隔移位、胸腔积液病人进针角度一般不超过40°。
2.5 置管后密切观察病情变化，详细询问病人有无突然发生的胸痛、胸闷、呼吸困难、刺激性干咳等症状，如发生此类情况，应立即报告医生，明确诊断，及时处理。
【参考文献】
[1] 尤黎明.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2001：25-26.
[2] 闻曲.锁骨下静脉穿刺置管化疗体会[J].护理学杂志，2004,19(9):35-36.
[3] 钱火红,滕月芳，锁骨下静脉穿刺置管术改进的临床探讨[J].中华护理杂志,1999，34(11):668-670.
