163例婴幼儿心内直视手术的体外循环管理
发表时间：2011-12-02 浏览次数：659次
作者：刘燕萍,周彦晰,王虎 作者单位：宁夏医科大学附属医院胸心外科,银川
【摘要】为总结婴幼儿心内直视手术体外循环(CPB)管理经验，回顾性分析163例病例的临床资料。结果，全组体外循环转流时间为11～161(48.94±29.13) min;主动脉阻断时间14～85(36.10±15.29)min;体外循环转流中心脏不停搏104例，停搏59例。升主动脉开放后，55例心脏自动复跳，4例电击除颤复跳。全组死亡5例，占3.07%，死亡原因与体外循环无直接关系。注重体外循环设备的选择和应用，重视肺保护和心肌保护，维持水电解质及酸碱平衡，是确保婴幼儿体外循环转流过程平稳的关键。
【关键词】 体外循环,婴幼儿,心脏手术
随着小儿心脏外科的发展,婴幼儿体外循环心内直视手术日益增多。我院自2005年1月-2008年12月，行婴幼儿体外循环心内直视手术163例，占同期体外循环手术量的13 %。现将体外循环管理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
全组共163例，其中男92例，女71例，年龄0.5～3(2.25±0.72)岁;体重6.0～18(11.57±2.69 )kg。病种: 房间隔缺损(ASD)19例;室间隔缺损(VSD)94例;VSD合并其它畸形28例;法洛氏四联症(TOF)14例;肺动脉瓣狭窄(PS)5例;动脉导管未闭(PDA)1例;右室双出口(DORV)1例;心内膜垫缺损(ECD)1例。163例中合并不同程度肺动脉高压33例。
1.2 方法
1.2.1 CPB设备 采用Jostra HL-20型人工心肺机，使用进口Medtronic膜式氧合器59例;国产科威膜式氧合器2例;国产西京87型鼓泡式氧合器102例。均使用婴幼儿微栓过滤器及婴幼儿体外循环管道。
1.2.2 CPB预充 采用复方氯化钠液预充，另加入红细胞悬液、冰冻血浆、甲基强的松龙、呋塞米、5%碳酸氢钠、10%氯化钾、25%硫酸镁、5%氯化钙、抗生素等。预计转流时间较长或合并肺动脉高压的病例使用抑肽酶或乌司它丁。转流中红细胞压积(Hct)一般维持在21%～27%。预充量580～1380mL。
1.2.3 CPB方法 本组患儿86例采用浅低温(30～32℃)高流量(2.8～3.0L/m2•min)灌注，75例中度低温(26～28℃)高流量(2.4～2.6 L/m2•min)灌注，2例复杂先心病应用深低温(18～20℃)低流量(0.8～1.2 L/m2•min)灌注技术。转流中维持平均动脉压(MAP)40～50mmHg，MAP偏低时可给予少量去氧肾上腺素或多巴胺，以保证重要脏器及微循环的灌注。心肌保护采用冷晶体停搏液，主动脉根部顺行灌注，灌注量10～20mL/kg ,每隔20min灌注1次。11例应用常规超滤，滤出液总量300～700mL。
2 结果
全组体外循环转流时间为11～161(48.94±29.13)min;主动脉阻断时间14～85(36.10±15.29)min;转流中心脏不停搏104例，停搏59例。升主动脉开放后，55例心脏自动复跳，4例电击除颤复跳。1例室间隔缺损患儿，体外循环停止转流后出现房室传导阻滞，使用药物效果不佳，应用临时心脏起搏器。4例复杂畸形患儿停止转流后血压下降，氧饱和度降低，心率减慢，行二次转流辅助循环25～51min后逐渐停机。全组死亡5例，占3.07%，其中2005年至2006年死亡4例，2007年至2008年死亡1例，死亡原因与体外循环无直接关系。
3 讨论
3.1 CPB设备 婴幼儿由于各种组织器官发育不全，机体适应能力差，对体外循环设备和技术都有很高的要求，因此应重视体外循环人工材料引起的机体反应。选用高品质的人工心肺机，具有良好生物相容性的进口膜肺。婴幼儿使用膜肺可以提高气体交换能力,减少血液破坏和栓塞发生,并可明显降低预充量,减少肺表面活性物质的损失,有利于术后肺功能的恢复[1]。选择合适的体外循环管道，尽可能缩小其长度和口径，最大限度地减少预充量，减轻对血液有形成分的破坏。
3.2 肺保护 由于婴幼儿肺脏解剖和生理特点,致使体外循环后易出现肺部并发症，体外循环引发的炎症反应是造成肺损伤的重要因素[2]。 因此对反复呼吸道感染、肺动脉高压、紫绀的患儿，首选进口膜式氧合器，而适度的血液稀释可防止肺表面活性物质破坏，有一定肺保护作用。婴幼儿特别是小体重患儿，整个血容量较少，采取纯胶体预充，使胶体渗透压接近术前水平，以减轻肺组织间质水肿。本组患儿常规应用利尿剂，给予呋塞米0.5～1.0mg。我们主张在心肺转流中维持红细胞压积在21%～27%之间，可根据具体情况使用红细胞悬液、呋噻米，以及超滤等方法予以调节。
3.3 心肌保护 未成熟心肌在结构、代谢和功能上与成熟心肌有较大的差异，对婴幼儿心肌保护的方法，现在一般采用低温和心肌灌注冷晶体停搏液来保护心脏。本组中104例采用不阻断升主动脉方法，占全组64%，减少了心肌缺血再灌注损伤，心肌保护效果良好。手术中尽可能减少心肌阻断时间和体外循环时间，最大限度地减少组织器官的损伤。对合并肺动脉高压及其它复杂畸形的患儿，体外循环后并行时间适当延长，有利于心肌功能的恢复。对手术时间较长的，注意提醒术者每20min灌注一次心脏停搏液，以确保心肌保护的效果。灌注时注意压力不宜过高，避免高压对血管内皮的损伤。低温也是心肌保护的一个重要方面,体外循环中应均匀缓慢地降温，因为骤然降温可造成心肌收缩，心肌壁张力提高，影响心肌保护。体外循环停止转流后要缓慢回输机血，以免输血过快心脏膨胀，严重时可造成心肌不可逆损伤。
3.4 维持水电解质及酸碱平衡 体外循环是一个非生理过程,有多种因素影响酸碱平衡及其调节。体外循环转流中监测血气分析及电解质，可判断灌注流量是否满足机体代谢。本组病例常规在转流前，转流中及转流后监测血气分析及电解质，并根据温度变化及时调整动脉灌注流量、氧气流量及浓度和酸碱平衡，使酸碱电解质维持在正常范围，使体外循环接近生理性灌注。婴幼儿由于机体碱储备不足，加之预充液成分等诸多因素的影响，酸性代谢产物增加，所以体外循环中血气分析结果常呈现不同程度代谢性酸中毒，应及时纠正。另外钾离子浓度的调节是婴幼儿体外循环管理中的一个重要内容。体外循环预充液内一般不补钾，可根据尿量及灌注液的量进行适当补充，每100mL尿补充2mmol/L钾，如体外循环时间较长，又有血红蛋白尿时更应密切注意血钾的变化[3]。
【参考文献】
[1] 段大为,杨景学.婴幼儿体外循环的特殊性[J].中华胸心血管外科杂志,2001, 17(3):185.
[2] 龙村.体外循环学[M]. 北京：人民军医出版社，2004：619.
[3] 高立兵，陶曙光，乔建民.小于10公斤婴幼儿体外循环总结[J].中国体外循环杂志, 2005，(3):115.
