食管、贲门癌术后早期肠内营养的临床应用

　　作者：姜建青,刘宝玉,张秀雄,俞永康,郑轶峰　　作者单位：成都军区总医院心胸外科，四川 成都 610083

　　【摘要】 目的 探讨早期肠内营养在食管、贲门癌术后的实施方法与临床效果。方法 对378例食管、贲门癌患者在术中留置鼻肠管或行空肠造瘘留置营养管，术后经鼻肠管或空肠造瘘管给予瑞素营养治疗。结果 所有食管、贲门癌术中均顺利留置鼻肠管或营养管，早期肠内营养患者吻合口瘘、肺部感染、胸腔感染、切口感染、术后胸胃排空障碍等并发症发生率较传统常规补液组明显减少，无一例死亡发生。术后肠鸣音恢复时间、肛门排气和排便时间明显缩短。结论 食管癌、贲门癌术后早期应用肠内营养，能促进胃肠功能恢复，改善患者营养状况，减少并发症，提高手术成功率。而且肠内营养支持简便、经济、无严重并发症，是临床手术后简便、安全、有效地营养补给方法。

　　【关键词】 食管癌,贲门癌,肠内营养

　　ABSTRACT Objective To discuss the application of early enteral nutrition for patients with carcinoma of esophagus or with cardiac cancer after operation and the clinical effect. Methods Nutrient canal was indwelt through the nasal-intestinal tube or by jejunum fistulation in the operation of 157 cases with carcinoma of esophagus or with cardiac cancer; after operation, Fresubin (TP) was given through the indwelt canal.Results The nutrient canals were smoothly indwelt in all the patients; the complications such as anastomotic leakage, lung infection, infection in chest cavity, infection of incisional wound and obstacles in chest cavity and stomach evacuation in the patients receiving early enteral nutrition were much less than those in the patients receiving routine fluid infusion, no death occurred; the time for bowel sound recovery, anus aerofluxus and defecation after operation was much shorter.Conclusions Early enteral nutrition for patients with carcinoma of esophagus or with cardiac cancer after operation can promote the recovery of gastrointestinal function, improve the nutriture of the patients, decrease the occurrence of complications and raise the successful rate of operation.

　　KEYWORDS carcinoma of esophagus cardiac cancer enteral nutrition

　　食管、贲门癌病人几乎均存在不同程度的营养不良。手术创伤应激致代谢增高、术后胃肠道正常解剖与功能改变等因素使原有的营养不良的状况进一步恶化，从而导致术后并发症和病死率增高。因此，食管、贲门癌术后早期肠内营养对减少术后并发症及肿瘤的预后改善有重要作用。我们对378例开胸食管、贲门癌手术后早期进行肠内营养的实施方法与临床效果进行观察，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　我院2004年1月至2008年4月对378例食管、贲门癌患者进行手术切除治疗，其中男性230例，女性48例;发病年龄37～80岁，平均年龄57.8岁。其中食管癌337例，贲门癌41例。消化道重建：食管-胃主动脉弓下吻合108例，弓上246吻合例，颈部吻合26例。34例左颈-右胸-腹部三切口和右胸-腹部两切口患者行空肠造瘘留置营养管，其余244例弓上、弓下吻合者术中留置鼻肠管。

　　1.2 材料

　　鼻肠管和空肠造瘘管均采用德国费森尤斯卡比公司生产的十二指肠营养管，为聚氨酯材料，长100cm，外径4.5mm，内径3.5mm，有通用漏斗接头;肠内营养液多采用华瑞制药有限公司生产的肠内营养乳剂“瑞素”(每1000ml含蛋白质38g，脂肪34g，碳水化合物138g。每1ml提供4.18kJ的热量)，部分采用我院自行配制的“匀浆”。

　　1.3 术中置管方法

　　(1)鼻肠管留置法：实用于所有食管、贲门癌切除，食管-胃主动脉弓上及弓下吻合术的患者。完成食管切除和食管胃吻合后，在麻醉医师的配合下，经鼻腔送下胃管，达膈肌水平，胃管固定妥当。经同一鼻腔送下鼻肠管，通过食管胃吻合口、幽门与十二指肠，进入空肠，插入深度距鼻翼约80cm～90cm，抽出导丝后，将鼻肠管妥善固定于鼻翼处。常规将幽门括约肌用手指捏断。(2)空肠造瘘留置营养管法：在颈、右胸、腹部三切口和右胸、腹部二切口时采用，在完成腹部手术后常规进行空肠造瘘置管。

　　1.4 术后营养治疗

　　术后当天和第1天经静脉给予20%脂肪乳注射液500ml和复方氨基酸注射液500ml。术后第一天根据病人胸腔引流情况(确定有无乳糜胸)与营养科医师一同制定肠内营养方案，当天经鼻肠管或空肠造瘘管缓慢滴注5%葡萄糖注射液500ml，一般在8-12小时完成，注意观察患者有无腹痛腹胀等情况。术后第2天开始滴注瑞素，用量500～1000ml/24h，冬天需用加热器将营养液增温到38～40℃，避免冷刺激造成肠蠕动亢进引起痉挛性腹痛或腹泻发生，如出现腹痛、腹胀与腹泻，减慢滴速至症状缓解。术后第3天开始停用肠外营养，瑞素用量维持在1000～1500ml/24h，应该注意保持胃肠减压通畅，避免营养液返流导致胸腔胃扩张，一般在术后第6天夹闭胃肠减压管，同时开始进少量流质饮食，随进食量量增加，逐步减少营养液用量。对于部分高位吻合病人，延长鼻肠管保留时间，防止出现胸胃排空障碍时，可继续经鼻肠管给予肠内营养，待胸胃排空功能恢复正常后再拔出鼻肠管。空肠造瘘管术后1个月拔除。

　　1.5 临床观察

　　观察肠功能的恢复时间(肠鸣音恢复时间、肛门排气和排便时间)、患者术后营养情况，有无吻合口瘘、肺部感染、胸腔感染、切口感染、胸胃扩张、术后胸胃排空障碍等并发症;肠内营养的肠道不良反应及总住院费用情况。

　　2 结 果

　　全组病人无死亡，出现颈部吻合口漏3例，3例病人术后出现乳糜胸终止肠内营养，大部分肠内营养患者术后第2天滴注5%葡萄糖注射液后，可闻及肠鸣音恢复，术后第3天，大部患者肠鸣音恢复及肛门排气。术后第四天大部分患者排出大便。绝大多数患者在拔除胸腔闭式引流管后即能下床活动且精神状态良较好，出院时复查肝、肾功、血清总蛋白、较术前无明显变化。高位吻合术后胃排空障碍发生率较高，可通过延长营养管留置时间得到解决。

　　3 讨 论

　　食管、贲门癌病人因进食受限，肿瘤消耗，术前多存在营养不良，手术时的巨大创伤，术后胃肠道正常解剖与功能改变导致营养不良状况进一步加重，术后易发生吻合口漏、切口愈合不良、感染等并发症。因此术后及时、合理的营养支持对提高患者对手术的耐受力，降低手术并发症的发生率显得异常重要。为了防止食管、贲门癌病术后吻合口漏的发生，术后禁食一般在7天左右，长时间禁食致肠失用，粘膜萎缩，通透性增高，细菌移位，感染并发症的发生率增加，禁食期间多采取肠外营养(TPN)，而过量的TPN存在代谢并发症、菌群失调异位、肝肾功能害等缺点。已有研究证明，胃的功能于术后1～2天恢复正常，大肠的功能于术后3～5天恢复正常，而小肠的蠕动、消化、吸收功能在术后几小时即恢复正常[1，2]，因此在保证胸腔胃减压的情况下，早期的肠内营养是可行的。术后早期肠内营养有利于胃肠道功能的恢复，通过对胃肠道早期刺激，激活了胃肠道神经内分泌(如神经紧张素、胆囊缩素、促胃液素等)促进胃肠蠕动，使肠鸣音恢复时间及肛门排气排便时间可明显提前;肠内营养液可提供谷氨酰胺等肠粘膜细胞需要的组织特需营养，促进粘膜生长，防止胃肠粘膜萎缩，预防肠道细菌移位，降低感染发生率[3，4]。肠内营养可增加内脏的血流量，更有利于肠功能的恢复及促进吻合口的愈合。静脉补液量的减少，减轻了心肺负荷，减少了食管、贲门癌术后呼吸、循环衰竭等并发症，也减少了住院费用。

　　在进行早期肠内营养时，应该注意以下几个问题：(1)要注意有无乳糜胸，一旦怀疑有乳糜胸，肠内营养应该慎重，甚至停止。(2)营养液的输注应该缓慢匀速，不能够太快，同时要保证胃肠减压通畅，一旦营养液返流太多，应该停止，以免增加胸腔胃张力，影响吻合口的愈合。(3)有腹胀、腹泻时应该减少灌注量，减缓灌注速度，可经营养管灌注思密达粉或黄连素。(4)对于高位吻合的病人，应该延长营养管留置时间，以防止出现功能性胸胃排空障碍时，解决营养需求。

　　总之，食管、贲门癌术后早期肠内营养安全可行，既改善了患者营养，减少术后并发症及不良反应，提高手术成功率，同时又可降低住院费用。

　　【参考文献】

　　[1]黄东平，潘雷达，梁妙潜等.胃肠道术后6小时内营养支持的临床研究[J].肠外与肠内营养，1999，(2):63～65.

　　[2]Baskin WN.Advances in enteral nutrition techniques[J].Am J Gastroenterdogy,1992,11(87):1547～1554.

　　[3]黎介寿. 危重病人与免疫营养[J]. 肠外与肠内营养，2001，8(3)：128.

　　[4]Kenneth A.Kudsk，M.D，Current aspects of mucosal immunology and its influence by nutriation[J].The American Journal of Surgery，2002，183:390～398.