结肠梗阻112例诊治分析
发表时间：2011-11-28 浏览次数：697次
作者：曹明建,赵明伟 作者单位：青岛市胸科医院 外科
【关键词】 肠梗阻,诊断,治疗
1 资料与方法
1.1 一般资料 青岛市城阳人民医院外科1998年9月—2008年3月收治结肠梗阻患者112例，其中男75例，女37例;年龄18～82岁，平均年龄62.5岁。症状主要表现为腹胀、腹痛、呕吐等。17例有长期便秘史，34例合并糖尿病。发病后停止排气排便者86例，停止排便但偶有排气者17例，停止排气但偶有少量排便9例。
1.2 检查方法 入院后所有患者行体格检查。其中21例在右侧腹部触及肿块，10例在上腹部触及肿块，15例在左侧腹部触及肿块。直肠指诊示47例直肠内空虚(其中24例指套有血迹)，11例直肠内有干硬粪。所有患者腹部平片均示结肠肠腔积气，51例有液平面，其中17例液平面超过3个。35例腹胀、腹痛较轻并慢性梗阻患者进行钡灌肠检查，发现肠套叠3例。超声对经上述检查仍不能明确诊断的32例行超声检查，发现腹膜后肿瘤4例。97例无膈下游离气体、严重腹膜炎体征的患者于清洁灌肠后行结肠镜检查，共发现结肠癌59例，结肠粪石嵌顿11例，手术后吻合口狭窄7例。
2 结果
2.1 梗阻病因 112例结肠梗阻患者中结直肠癌占57.1%;肠粘连占16.1%;粪石嵌顿占9.8%;其他原因(含肠扭转、肠套叠、吻合口狭窄、腹部疝等)占17%。
2.2 非手术治疗 11例粪石嵌顿患者中，1例经反复温盐水灌肠后缓解;18例肠粘连患者中，17例经保守治疗梗阻缓解;2例结肠癌患者因身体条件差不能手术，保守治疗后自动出院。
2.3 结肠镜治疗 21例患者行结肠镜检查同时行结肠镜治疗，包括对10例粪石嵌顿患者在肠镜下钳碎粪石、反复冲洗，均完全缓解;7例吻合口狭窄患者肠镜下行球囊扩张术后缓解;2例肠套叠和2例肠扭转患者治疗后症状均缓解。
2.4 手术治疗 因腹胀、腹痛加重，发热或腹膜炎体征急行剖腹探查术17例，其中1例肠扭转和1例肠套叠施行复位固定术。2例腹内疝施行疝还纳修补术。13例结肠癌患者中6例因肿瘤较大、肿瘤周围组织炎性水肿严重及腹膜炎较重而行结肠造瘘手术，5例行二期结肠癌根治术痊愈;7例行结肠癌根治术，其中3例发生吻合口瘘，1例经治疗后痊愈，2例死亡。49例结肠癌患者行择期手术，2例行二期结肠癌根治术，其他均行根治术而治愈。4例腹膜后肿瘤患者行择期肿瘤根治术。
3 讨论
结肠癌是导致结肠梗阻的首要原因[1-3]，另外还有以下几方面原因：1)肠管本身病变，如憩室、炎性肠疾病等;2)肠道外病变，如粘连、扭转、套叠、嵌顿、肿瘤压迫等;3)肠内异物阻塞。结肠梗阻多为不全性，梗阻以上肠管扩张肥厚，但在一定条件下可转化。急性完全性梗阻时肠管迅速膨胀，肠腔压力不断升高，肠壁变薄，血运不良加重变为绞窄性肠梗阻。急性完全性梗阻常为闭袢性，易发生肠坏死。本研究不全性结肠梗阻占69.6%(78/112)，发生率高于完全性结肠梗阻。慢性结肠梗阻多为不全性梗阻，本研究慢性梗阻占不全梗阻的91.0%(71/78)。
急性结肠梗阻应尽早明确病因，及时手术。理想手术方案是一期切除、一期吻合，但患者往往一般状况差、手术准备不充分，易发生吻合口瘘、切口感染等并发症。本研究17例行急症剖腹探查，3例发生吻合口瘘，2例死亡;54例行择期手术，术后未发生吻合口瘘，无患者死亡。结肠梗阻患者手术治疗前应尽可能进行24～48 h必要的基础治疗，包括胃肠减压、纠正水及电解质紊乱、贫血、低蛋白血症，合理判断主要器官功能，充分肠道准备，预防性应用抗生素，可减少手术并发症的发生率和死亡率，提高结肠癌根治性切除率。对必须尽快手术的急症患者也应给予胃肠减压、营养支持、预防性使用抗生素等基础治疗措施，并做好术中灌洗，以便获得较好的一期吻合和痊愈率。
右半结肠切除后一期吻合术较安全，而左半结肠癌切除是否应行一期吻合尚存争议[4-5]。目前主要术式有一期肿瘤切除和近端暂时结肠造口术、Hartmann术式、配合术中结肠灌洗的一期肿瘤切除和吻合术等。随着支持治疗的加强、有效抗生素的应用及手术技巧的改进，特别是术中减压及结肠灌洗的应用，使左半结肠梗阻一期吻合安全性提高。因此对经过基础治疗全身状况良好、无低蛋白血症及中毒表现，且术中肠道清洗干净的患者行一期切除加吻合术安全性高、并发症少;对于体质差、肠道清洗干净的患者可行一期切除加吻合术，但必须行横结肠双腔造瘘，在吻合口处放置引流管，术后加强围手术期治疗;对于全身状况差、有中毒表现、低蛋白血症或合并重要器官功能不全以及肿瘤已有远处转移的患者应尽量简化手术，以姑息性切除或探查造瘘为宜。
本研究对97例进行肠镜检查，79.4%明确病因，未发生意外或不良情况。笔者认为试行结肠镜检查应综合考虑以下因素：1)患者一般状况好，无严重心肺功能不全，无腹腔、盆腔手术史;2)梗阻时间短，腹胀轻;3)无肠坏死、破裂体征，无或轻微腹膜炎体征。下列情况不宜行肠镜检查：1)发生肠穿孔者;2)腹胀明显，特别是结肠扩张，直径≥10 cm者;3)腹膜炎体征明显者;4)有严重心肺功能不全，或有腹腔、盆腔手术史疑肠粘连者。
肠镜检查不但对结肠梗阻的病因诊断非常重要，而且有重要治疗价值。对于粪石嵌顿造成的结肠梗阻可以通过碎石有效解除梗阻对吻合口狭窄的结肠梗阻患者可以通过结肠镜行球囊扩张缓解梗阻[6];对肠套叠和肠扭转患者可以通过气钡灌肠使肠管复位，解除梗阻。
【参考文献】
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