系统性淋巴结清扫在非小细胞肺癌外科手术中的应用体会

　　作者：刘金山,王树军,张道忠　　作者单位：淮南市新华医院胸外科

　　【摘要】 目的 探讨系统性纵隔淋巴结清扫在非小细胞肺癌外科治疗上的临床意义。方法 2003年5月至2009年3月，对本组40例均行肺叶(全肺)切除加肺门和同侧纵隔的淋巴结作整块切除(系统性纵隔淋巴结清扫)。结果 清扫同侧纵隔淋巴结(N2)共471枚，阳性率15%，其中ⅢA期阳性率57%。肺门淋巴结(N1)259枚，阳性率12%。在阳性的淋巴结中，长径最小2 mm，最大30 mm，在阴性的淋巴结中长径最大20 mm。结论 系统性纵隔淋巴结清扫在非小细胞肺癌外科治疗上具有重要地位，术前胸部CT不能作为淋巴结清扫的依据。

　　【关键词】 非小细胞肺癌,系统性淋巴结清扫,计算机断层扫描

　　Department of Thoraic Surgery,Huainan Xinhua Hospital, Huainan 232052　　[Abstract] Objective To investigate the clinical significance of systematic mediastinal lymphadenectomy in surgical treatment of non-small cell lung carcinoma. Methods From Septmber 2003 to March 2009 , 40 patients with non-small cell lung carcinoma received lobectomy or pneumonectomy with systematic mediastinal lymphadenectomy in our hospital.Results The number of ipsilateral mediastinal lymph nodes dissected was 471, positive incidence was 15%, patients with clinical stage ⅢA accounted for 57%, the number of hilar lymph nodes was 259, positive incidence was 12%. The major diameter of the positive lymph nodes was between 2mm and 30mm and that of the negative was 20mm.Conclusion It is important to perform systematic mediastinal lymphadenectomy in surgical treatment of non-small cell carcinoma, and the mediastinal lymph node dissection should not be based on the preoperative CT findings.

　　[Key words] Non-small cell lung carcinoma; Systematic mediastinal lymphadenectomy; Computed tomography

　　近年的流行病学调查数据显示，肺癌是我国人群中发病率和病死率上升最快的癌症，卫生部最新公布的全国第三次死因调查结果中，肺癌居我国癌症死亡首位[1]。系统性淋巴结清扫在肺癌外科中的重要地位已得到公认。现就我院2003年5月至2009年3月，对40例非小细胞肺癌患者行系统性淋巴结清扫的肺癌进行总结分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组40例，男性34例，女性6例;年龄43～74岁，平均58岁;鳞癌22例，腺癌15例，不典型类癌2例，大细胞癌1例。右肺21例，左肺19例。胸部CT扫描发现纵隔淋巴结转移(N2)6例。术前临床分期(c-TNM): Ia期5例，Ib期13例，IIa期5例，IIb期11例，IIIa期6例。

　　1.2 手术方法 常规采用第5肋间后外侧切口，依次处理肺静脉，肺动脉，支气管;或肺静脉，支气管，肺动脉，根据术中情况而定，参照Naruke等[2]的肺癌胸内淋巴结分区图，肺门和同侧纵隔的淋巴结作整块切除，右侧清扫第1～4组、7～14组，左侧由于主动脉弓的阻挡，清扫第5～14组。单肺叶切除29例，联合肺叶切除5例，左全肺切除5例，肺叶袖式切除2例，肺动脉成形1例，左心房部分切除和胸壁部分切除各1例。

　　2 结果

　　本组40例手术共清扫同侧纵隔淋巴结(N2)共471枚，平均每例12枚，阳性率15%，其中ⅢA期11例，清扫N2淋巴结149枚，转移85枚，阳性率57%。肺门淋巴结(N1)259枚，平均每例6.5枚,阳性率12%。发生跳跃性N2淋巴结转移3例(即N1阴性，N2阳性)，1例为磷癌，2例为腺癌。在阳性的淋巴结中，长径最小2 mm，最大30 mm，在阴性的淋巴结中长径最大20 mm。术前胸部CT扫描发现的肿大淋巴结经术后病理证实阳性率只占40%，按1997年UICC修订的肺癌国际分期标准，术后-病理分期(p-TNM):Ia期4例，Ib期14例，IIa期2例，IIb期7例，IIIa期11例，IIIb期2例。术后修改了临床分期11例，其中降低分期3例，提高分期8例。术后随访3个月～6年，随访率87.5%，失访者按死亡计算，本组1年生存率82.5%，3年生存率63.1%。

　　3 讨论

　　从近期发展情况来看，在肺癌治疗方面强有力的非手术治疗方法还未找到之前，手术治疗仍是肺癌的首选和最有效的方法，尤其对占80%的非小细胞肺癌(NSCLC)，在可手术的患者中术前已可能存在亚临床的微小转移灶，手术时也可残留癌细胞或显微镜下残留，当然还有可能因手术操作而造成的播散。衡量肺癌外科作用标准的术后5年生存率，还不能令人满意[3]。

　　吴一龙等[4]认为肺叶(全肺)切除加上系统性的胸内淋巴结清扫，能减少肺癌术后局部复发率和远处转移率，提高长期生存率，可列为非小细胞肺癌的规范性术式。越是早期的肺癌病例，越是需要进行纵隔淋巴结清扫。已有纵隔淋巴结转移的N2病例，实际上是进入了一种全身疾病的状态，纵隔淋巴结清扫的意义就没有早期局限性疾病的意义大了。本组ⅢA期N2淋巴结阳性率57%，充分说明上述观点。

　　本组40例手术中均采用肺门和纵隔的淋巴结作整块切除即系统性纵隔淋巴结清扫。手术共清扫同侧纵隔淋巴结(N2)共471枚，阳性率15%，其中ⅢA期11例，清扫N2淋巴结149枚，转移85枚，阳性率57%,发生跳跃性N2淋巴结转移3例，1例为磷癌，2例为腺癌。本组清扫的转移淋巴结中，长径最小2㎜，最大30㎜，在阴性的淋巴结中长径最大20㎜。传统的临床分期方法胸部CT扫描有赖于纵隔淋巴结的大小和形态，胸部CT扫描发现的肿大淋巴结术后证实转移只占40%，说明胸内淋巴结大小与是否存在癌转移亦不成正比。当然淋巴结的清扫会增加手术时间，增加手术创伤，增加术后胸引流量。在进行纵隔淋巴结清扫时应熟悉纵隔的解剖，尤其是上纵隔的解剖结构，避免误伤其他脏器。

　　外科手术规范性日臻完善，最大限度清除病肺、淋巴结，最大限度保留健肺，是肺癌外科治疗必须遵循的原则。据以这一原则，本组行肺叶袖式切除2例，肺动脉成形1例，左心房部分切除和胸壁部分切除各1例。

　　通过本组40例非小细胞肺癌系统性纵隔淋巴结清扫，术后修改了临床分期11例，其中降低分期3例，提高分期8例，修改率27.5%，充分说明系统性纵隔淋巴结清扫在非小细胞肺癌分期的重要性，可准确为非小细胞肺癌患者分期，为术后综合治疗提供可靠的依据。

　　本组显示纵隔淋巴结转移占15%,我国曲家骥等报道占37.9% (119/314)[5]，李玉等报道占38.1% (147/386)[6]，吕斌等报道占24.4%(42/172)[7],我们的阳性率低，可能与本组早期病例较多有关。

　　综上所述，通过本组40例非小细胞肺癌手术方式的探讨，体现了系统性纵隔淋巴结清扫在非小细胞肺癌具有重要地位，而术前胸部CT扫描不能作为淋巴结清扫的依据。

　　【参考文献】

　　[1] 石远凯.肺癌诊断治疗学.北京:人民卫生出版社,2008:5.

　　[2] Naruke T,Suemasu K,Ishikawa S.Lymph node mapping and curability at various levels of metastasis in resected lung cancer.J Thorac Cardiovasc Surg,1978;76(6):832-839.

　　[3] 廖美琳.肺癌.北京：中国医药科技出版社,2003:214.

　　[4] 吴一龙,王思愚,黄植蕃,等. I-ⅢA期非小细胞肺癌淋巴结清扫范围的前瞻性研究.中华肿瘤杂志,2001,23:43-45.

　　[5] 曲家骥，马富锦，黄文臣,等.肺瘤纵隔琳巴结转移及清除的必要性.中华胸心血管外科杂志, 1995,11(3):151-153.

　　[6] 李玉，李厚文，胡水校，等.肺癌纵隔淋巴结转移及广泛廓清的价值.中华肿瘤杂志,1997,19(4):303-305.

　　[7] 吕斌，张维，陶磊.肺癌纵隔淋巴结转移的临床分析.安徽医学,2002,23(3):27-28.