53例严重胸外伤救治体会

　　作者：朱学和　　作者单位：江苏省淮安市楚州中医院外科

　　【摘要】 　目的：分析探讨胸外伤以及合并伤的有效救治方法，以降低死亡率，提高救治效果。方法：对53例胸外伤患者的抢救治疗措施分析总结。结果：治愈50例，死亡3例。结论：严重胸外伤及合并伤应积极抗休克，尽早手术，保护各脏器的功能，是抢救成功的重要措施。

　　【关键词】 严重,胸外伤,诊断,治疗

　　Abstract：ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment of severe thoracic trauma and complicated traumas.MethodThe injury conditions and the treatment measures in 53 cases of thoracic trauma were analyzed retrospectively.ResultsFor 50 cases were cured，while 3 cases died (2 cases died from hemorrhagic shock，1 case died from acute renal failure).Conclusion The thoracic trauma and complicated trauma should be diagnosed early and treated immediately.Effective counter shock reatment，early operation，protection of visceral functions may be the important measures to guarantee the success of treatment of the thoracic trauma with multiple organ injury.

　　Key Words:Severe;Thoracic trauma;Diagnosis;Treatment

　　随着交通日益发展，胸部损伤的发生率较过去上升。由于胸腔的解剖和生理特点，易导致呼吸及循环功能紊乱，严重胸外伤常合并腹部、颅脑等脏器损伤，病情危急，死亡率高，如能采取及时有效的诊治措施，才能挽救患者生命。本文就2003年3月～2010年4月我院收治严重胸外伤病例53例进行总结。

　　1 临床资料

　　1.1　一般资料：我院自2003年3月～2010年4月共收治胸外伤282例，其中严重胸部损伤53例，男47例，女6例，年龄18～81岁。车祸伤46例，高处坠落伤4例，重物压伤2例，刀刺伤1例。52例中均有多发肋骨性骨折，均合并有血胸或血气胸，有反常呼吸10例，伴有脾破裂28例，颅脑外伤5例，肝破裂3例，肠破裂2例，四肢骨折5例。合并休克24例，38例入院时均有呼吸困难，心率>100次，听诊患侧呼音低或消失，胸部CT均提示肺纹理增多、片状阴影、血胸和(或)气胸征像。

　　1.2　诊断依据：有明确的外伤史，有胸痛、呼吸困难、皮下气肿、胸部挤压痛、反常呼吸。体征上有呼吸音减弱或消失，结合胸片、CT、B超、胸穿可明确认断。对多发性肋骨骨折应注意迟发性血胸，文献报道多在1周左右，有下列情形之一应视为严重胸外伤：①多发性肋骨骨折呈连枷胸;②中等量以上的血气胸;③张力性气胸;④开放性血气胸;⑤严重的肺挫伤、创伤性湿肺;⑥气管及支气管裂伤;⑦心脏大血管损伤。

　　1.3　治疗与结果：53例中，35例立即行胸腔闭式引流术，其中2例共放置四根胸管，急诊剖胸探查3例 ，择期手术8例，肋骨牵引3例，脾切除22例，肝修补3例，四肢骨折固定5例，死亡3例。死亡原因：肝脾破裂并失血性休克2例，肾功能衰竭1例。

　　2 讨论

　　2.1　休克的处理：休克是导致严重胸外伤早期死亡原因，尤其是胸腹联合伤。当胸部损伤并发休克时应迅速补充血容量，查明休克原因，积极处理，合并伤中失血性休克是伤后早期死亡的主要原因，加上目前提倡成份输血，输全血已不可能，只能输注红细胞及少量血浆，给抢救患者带来不便。对中等量以上的血气胸需迅速安放胸腔闭式引流，这样既可以解除肺部压迫、改善呼吸功能，还可以密切观察，对多发性肋骨骨折血胸量少合并脾破裂，作者的经验是可先放置胸管，可预防麻醉时发生张力性气胸以及预防凝固性血胸，并可以观察引流量。本组有1例未予放置后形成凝固性血胸而剖胸探查，增加了手术风险。

　　2.2　合并伤的处理：在处理胸部外伤的同时应注意合并伤的处理，应早诊断、早治疗。首先，要注意合并颅脑外伤，对昏迷的患者应尽早气管切开，在生命体征平稳下降颅压，维护脑血氧供应。再次，要警惕腹腔脏器损伤的存在。在抢救的过程中，若血压不升或下降怀疑有实质性脏器损伤，应尽早剖腹探查。此外应注意泌尿系统和骨胳系统的损伤，其中骨盆骨折患者要注意尿道的损伤，骨盆骨折的患者出血量多，在手术过程中，如显性失血量与临床不符，要警惕骨盆骨折的可能。合并伤手术需要多个学科共同参与，较依次处理可明显提高救治水平。治疗中应抢救为先，避免不紧急的检查，即使是已作检查，也不能盲目相信。一方面，因为受伤时间短，检查不能提供证据，一方面应根据临床经验。本组有5例未做B超检查的情况下行剖腹探查均成功抢救。抢救的过程要注意保护其他脏器的功能。应激性溃疡是常见并发症，应及早预防。安置导尿管，观察尿量，在血压平稳时尽早使用速尿，保护肾脏功能。

　　2.3　肺损伤的处理：肺损伤是最常见的肺实质性损伤，主要病理是肺毛细管破裂，血液渗出到肺实质及肺泡，导致肺间质水肿、肺不张，肺内分泌物增多，引起肺通气-血流障碍。X线片及CT表现呈斑片状阴影，呈“毛玻璃样”改变，常在24 h内发生ARDS，因此严密的监测观察病情，监测血气，早期处理，可减少ARDS的发生。①保持呼吸道通畅，给予镇痛治疗，鼓励患者咳嗽、咯痰，必要时可气管切开，清除呼吸道分泌物;②面罩吸氧，对动脉血氧分压<60 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 3 kPa)患者，可给予呼吸机同步呼吸;③控制补液量。在保证血容量的前提下，要求液量出入量轻度负平衡，适当补充胶体，因大量输入晶体会增加肺水肿及呼吸困难;④肾上腺皮质激素的使用。由于肺挫伤、休克、酸中毒可导致肺毛细血管通透性增加，肾上腺皮质激素可保护肺Ⅱ型细胞分泌活性物质，具有抗炎和促进肺间质液的吸收，早期应用地塞米松60～80 mg/d或氢化可的松1 000～2 000 mg/d， 连用2 d，有效者可继续使用1～2 d停药;⑤利尿(速尿20～60 mg/d);⑥适当的止血治疗(氨甲环酸、立止血);⑦积极的抗生素治疗。如表现为进行性加重的呼吸困难和难以纠正的低氧血症，治疗关键是消除肺水肿和恢复萎陷肺泡的功能，应用PEEP模式行机械通气是重要措施。

　　2.4　多发性肋骨骨折的处理：对大多数肋骨骨折可通过保守治疗能够治愈，只有少数情况下行手术固定。对严重的胸壁软化或胸壁塌陷，严重影响呼吸功能和美观，临床可考虑手术，经手术内固定后胸壁塌陷消失，呼吸困难缓解，达到了最大限度恢复胸廓形态，减少限制性通气因素的目的，较传统的肋骨牵引相比，恢复快，护理方便。我们的经验是，对外伤条件许可下，患者尽可能选用手术内固定。本组5例多发性肋骨骨折、连枷胸伴反常呼吸的患者采用钢丝内固定手术，均取得良好效果。但有些多发性肋骨骨折有时固定难以可靠，本组有1例行钢丝固定后，在麻醉拔管时吸痰，一呛一吸导致再出现反常呼吸，而配合肋骨牵引，近期开展的记忆性肋骨环抱器固定，手术方便，固定可靠，值得推广。

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