胸部刀刺伤大出血46例诊治体会
发表时间：2011-10-18 浏览次数：672次
作者：丁昌林,刘建国,王振华,郭伟鹏 作者单位：徐州矿务集团第二医院胸外科
【摘要】 目的：探讨胸部刀刺伤大出血的诊疗效果。方法：回顾性分析46例胸部刀刺伤大出血患者的临床资料。结果：治愈44例，死亡2例。结论：胸部刀刺伤引起大出血抢救及时，方式得当，可提高生存率。
【关键词】 胸部,外伤,出血,治疗
我院自1998年10月～2007年4月，共收治胸部刀刺伤手术患者46例，其中心脏刀刺伤6例，肺及血管损伤40例，现将手术治疗情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组男37例，女9例，年龄16～42岁，均为刀刺伤，出血≥1 000 ml，速度快，短期内出现不同程度休克。2例出血≥500 ml，本组心脏刀刺伤6例，部位：右心室4例，心尖部1例，左心房1例。
1.2 结果：全组死亡2例。1例为上腔静脉损伤，死于手术台上，1例为心尖部损伤，术中心脏停跳两次，复苏成功，由于长时间低血压，终于术后第2天死于多脏器功能衰竭。本组中1例右心室刀刺伤术中修补成功后经彩超复查伴有室间隔损伤及乳头肌断裂，术后1个月后转院在体外循环下行室间隔损伤修补术，随访正常。全组无其他并发症。
2 讨论
胸部刀刺伤引起大出血，需及时、准确诊断及治疗。将开放性血气胸转变为闭合性气胸，放置胸腔闭式引流管。有效的静脉通路，补充血量纠正休克，维持有效循环，是术前维持生命的重要保证。中心静脉压检测有利于诊治，对大血管损伤，快速输液安全可靠，特别在心脏损伤中尤其重要，对诊断心包填塞有重要意义[1]。
本组肺损伤和(或)合并肺血管损伤15例。其中肺动脉及其分支损伤8例。对损伤小，浅表的肺血管损伤行修补术，肺动脉损伤可用5-Oprolene线连续缝合，对损伤较重的肺及血管可行肺叶切除术。
肋间血管，胸廓内动脉及膈动脉损伤，可以开胸探查时发现活动性出血，经结扎止血后病情基本上得到控制，迅速稳定。对纵膈内血管损伤有时处理比较棘手，本组1例上腔静脉损伤，由于体位及手术视野暴露不清，探查时行上腔静脉修补，反复出血，终因出血过多死于手术台上，教训深刻。因此，术中暴露不清，特别纵隔血管损伤，可劈开胸骨，或横断胸骨，切断多根肋骨，同时行自体血液的回输，应遵循“从简、从快、安全可靠”的抢救原则。
开放性心脏损伤的临床表现可分为2类：一类是休克的表现，主要由于失血过多引起，临床上可出现心悸、气促、血压下降，心率加快等症状;另一类是心包填塞的表现，主要由于血液积于心包内压力增高所致，约35%～45%出现Beck三联征(静脉压升高，心音遥远，动脉压降低)[2]。正确鉴别有助于指导治疗，床边心脏彩超检查可准确诊断心包积血的多少，诊断性心包穿刺有助于明确诊断及治疗。
急诊开胸探查是抢救心包填塞患者生命的关键[3]。术前胸腔闭式引流，以避免麻醉时发生张力性气胸，打开心包后血流动力学情况会立即改善，此时应用手指堵住心脏破口，尽量避免用手指直接探查心内损伤，以免造成无法控制的大出血，根据情况进行修补，一般用4-0prolene线间断褥式缝合，针距2.0～2.5 cm，间距0.5 cm。注意不要损伤冠状血管及其分支，对小分支可以结扎，但近端冠状动脉损伤可致心肌梗死甚至心力衰竭，需行冠状动脉搭桥术[4]。如术中出现心脏停跳。可用大剂量的肾上腺素，同是快速修补心脏，进行胸内心脏按压，必要时行电除颤，促使心脏复苏[5]。
心脏损伤易误诊漏诊，延误手术治疗。胸部伤口为提示心脏损伤的唯一线索，常易造成诊延误。本组中1例背部刀刺伤，即感胸痛，胸闷气短，呼吸困难，心慌，出冷汗，送医院就诊，行胸部CT及彩超检查提示胸腔积血，行胸腔闭式引流，患者出现Beck三联征，积极手术探查为膈肌破裂，膈动脉断裂，心包一3 cm的伤口，左心房伤口出血，常规修补，间断缝合，造成心房心肌撕裂导致失败，行连续缝合再加固，线不能打的太紧，如仍有渗血，中间加固几针，再用生物胶加凝胶海绵压敷，以加强止血效果。心脏损伤修补成功后，心包不能严密关闭，以心脏不疝出为宜，心包开窗，同时可通过纵膈引流管引出积血，防止心包填塞。
尽管胸部刀刺伤病情凶险，但只要抢救及时，方法得当，患者仍有生存希望，即使有心脏停跳，也不应放弃治疗。
【参考文献】
[1] 苏应衡，郭兰敏.实用胸外科手术学[M].济南：山东科学技术出版社，1996：381.
[2] 倪科伟，徐林海.心脏破裂伤的诊治探讨[J].中华急诊医学杂志，2004，13(4)：234.
[3] 吴在德，吴 汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：340.
[4] Lim R,Gill IS,Temes RT,et al.The use of adenosine for repair of penetrating cardiac injuries:a novelmethod[J].Ann Thorac Surg,2001,71(9):1714.
[5] Wall MJ,Mattox KL,Chen CD,et al.Acute management of complex cardiac injuries[J].J Trauma, 1997,42(10):905.
