纤维支气管镜在难治性胸腔积液诊断中的价值

　　作者：李辉,高官聚,李明珠,张晓娜,李玉琢,杜　　作者单位：050041 石家庄市，河北省胸科医院普胸外科

　　【摘要】目的 评价局部麻醉下应用纤维支气管镜对难治性胸腔积液诊断的价值。方法 68例胸腔积液患者在局部麻醉下用纤维支气管镜行胸膜活检，电视直视下观察胸膜腔及肺表面病变，并取病变组织行病理学检查。结果 68例患者中，肺癌胸膜转移38例，间皮瘤4例，结核性胸膜炎21例，非特异性炎症3例，未见明显异常2例，92.6%获得阳性结果。结论 纤维支气管镜在难治性胸腔积液诊断中具有创伤小，操作简单安全，诊断阳性率高的特点，对难治性胸腔积液有较高的临床应用价值。

　　【关键词】 局部麻醉,纤维支气管镜,难治性胸腔积液,诊断

　　胸腔积液是胸膜疾病及转移性肿瘤最常见的表现形式，其病因诊断是临床工作的难点，经胸腔积液脱落细胞学、实验室检查、肿瘤标志物检查及经皮闭式胸膜活检仍有20%～30%的病例难以确诊[1，2]。纤维支气管镜作为胸腔疾病的诊疗手段之一，因其操作方便、切口小、费用低、对患者损伤小、诊断阳性率高，而极具临床实用价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取2006年1月至2009年1月我院不明原因胸腔积液或经内科保守治疗不愈的患者68例。其中男40例，女28例;年龄16～85岁，平均年龄50.5岁;病程15～120 d。其中大量胸腔积液25例，中等积液40例，少量积液3例，形成分隔25例，包裹5例。

　　1.2 术前检查

　　常规拍胸片，必要时CT(或MRI)，胸腔B型超声，肺通气功能测定，血常规、出凝血酶原时间，心电图。

　　1.3 材料

　　纤维支气管镜。纤维支气管镜活检钳，切开包，闭式引流管、瓶。

　　1.4 操作方法

　　纤维支气管镜经甲醛薰6 h，操作前0.9%氯化钠溶液冲洗。患者术前肌内注射阿托品0.5 mg，鲁米那钠0.1 mg。健侧卧位，垫头枕，使术侧肋间隙增宽，于B型超声定位点(最深处)患侧腋前线或腋中线4～7肋间为切口部位，常规消毒，铺无菌巾。2%利多卡因局部麻醉，沿肋间作一1.0～1.5 cm切口，切开皮肤，皮下组织，血管钳钝性分离肌层至壁层胸膜打开胸膜腔，吸出部分胸水，并使气体进入胸腔(如B型超声示有分隔，则先用手指分离粘连)，置入胸腔镜戳卡，纤维支气管镜进入胸腔，抽吸胸水，留取部分胸水作常规、生化及其他科研标本。抽尽胸水后观察壁层及脏层胸膜，观察各肺叶表面、膈肌、肋膈窦脊肋沟、心包和纵隔。在病变处或可疑处采取多处活检，重点是病变部位及其周边组织。探查无活动性出血后如为恶性则注入化疗药物或滑石粉。如为结核性则胸腔内注入异烟肼0.2 g，丁胺卡那0.4 g。退出纤维支气管镜，拔出套管，置入并固定胸腔引流管。每日引流量<50 ml，X线胸片示肺复张后拔管。

　　2 结果

　　2.1 病理结果

　　本组68例患者均行组织活检，确诊59例，恶性肿瘤42例，其中肺癌胸膜转移38例，胸膜间皮瘤4例(有1例已形成分隔)，肺结核21例，非特异性炎症3例，未见明显异常2例。

　　2.2 镜下表现

　　肺癌胸膜转移多为血性胸水，但本组有5例患者胸水为草黄色，4例为腺癌转移，1例为鳞癌转移。其余均为草黄色或淡黄色积液。有3例患者积液呈草黄色胶冻状。在直视下不同病因的胸膜病灶有一定的特征性改变：转移癌抽液后见脏层或壁层胸膜上有孤立性或弥漫性大小不等的广泛结节状凸起，有的呈菜花样突起，易活检。粉红色、淡黄色或灰白色，多分布在胸膜中下部，组织松脆，极易活检。胸膜间皮瘤：胸膜上有许多大小不等的球形结节或肿块，大多聚合在一起呈乳头状或菜花状，亦可见成洋葱皮样改变，少数散在分布，表面光滑无蒂，呈黄白色或暗红色，质韧，活检时出血少。大多分布于壁层和横膈上，也可见于脏层或纵隔胸膜上。胸膜结核：缺乏特异性，胸膜充血水肿且有散在或密集栗粒样乳白色结节或干酪样斑块，部分呈斑片状改变可融合为一个或多个并存;有的可见纤维条索粘连及包裹性分隔。非特异性病变：胸膜充血水肿伴少量纤维素沉着，后期为乳白色、发亮、增厚的胸膜，质硬，表面光滑，活检时不出血，周围组织充血或正常。

　　2.3 并发症

　　本组无1例因胸腔镜检查或活检而死亡。疼痛为主要并发症。术后发热者 5 例，术后3 d内均恢复正常;气肿者 3 例，均自行吸收。拔管时间为5～15 d。

　　3 讨论

　　胸腔积液是多种疾病在胸膜的一种表现形式，恶性胸腔积液是较常见的渗出性胸腔积液，约42%～77%胸腔积液继发于恶性肿瘤[3，4]。早期结核性病变仅表现为胸膜充血、水肿，然后可出现密集的灰白色颗粒样结节，均匀的分布于壁层胸膜和膈胸膜，特别是膈胸膜处，在3～4周的时间进行检查其诊断率可达100%。如发病超过1个月，则该特征性改变基本消失[5]。

　　胸腔积液的定性诊断非常重要，其诊断正确与否直接影响患者能否及时得到治疗。尽管经过反复多次常规的胸穿细胞学检查或闭式胸腔穿刺活检，仍有20.0%～30.0%的患者无法明确病因。 Boutin等[6]对 150例恶性胸腔积液患者做脱落细胞学检查，阳性率仅为 22.0%，胸膜活检阳性率为36.0%。Loddenkemper[5]报道 86例恶性胸腔积液中，胸水细胞学、盲目穿刺活检或者两者相结合其诊断阳性率分别是33.0%、63.0%和74.0%。Praveen等[7]对 35 例已确诊恶性胸腔积液患者经胸水细胞学、针刺胸膜活检及胸腔镜检查，确诊率分别为31%、46%和94%。Wakabaysho等[8]报告 205 例，胸腔镜检查中 203 例得到确诊，其中仅55例通过观察和胸腔积液体检查得到确诊。 胸腔镜检查是推荐用于胸腔积液诊断的最佳检查方法，由于能够只是胸膜腔进行观察并进行病灶活检，因而具有很高的特异性及敏感性，诊断率可达95%[9，10]。本组68例患者，肺癌转移38例，间皮瘤4例，结核性胸膜炎21例，诊断准确率92.6%。结核性胸膜炎占30.8%，可能与我院为结核病防治单位有关。

　　胸腔镜阳性率可达96.0%，显示了明显的优势，但此操作需要全身麻醉，并在手术室进行，费用较贵是其缺点。因此，尽可能用操作简单、费用低的技术以提高胸腔积液的诊断阳性率是临床急需解决的问题。纤维支气管镜的应用避免了外科胸腔镜检查损伤大、麻醉要求高、检查成本高的缺点，具有损伤小、操作简单、局麻下即可进行、并发症少、恢复快等优点，且其管径弯曲度大，视角大，尤其是对于纵隔面病变观察较胸腔镜有优势，能够提高胸腔病变的诊断率，逐渐受到人们的重视。

　　【参考文献】

　　1 Loddenkemper R.Thoracoscopy state of the art.Eur Respir J，1998，11：213221.

　　2 Xie CM.Payattention todiagnosis of pleural disease.ChineseJournal of Tuberculosis and Respiratory Disease，2001，24：1213.

　　3 Valdez L，A lvarez D，Valle M，et al.The etiology of pleural effusions in an area with high incidence of tuberculosis.Chest，1996，109：158623.

　　4 Mare M，Zrustova M，Stasny B，et al.The incidence of pleural effusion in awelldefinde region epidemiologic study in central bohemia.Chest，1993，104：14861489.

　　5 Loddenkemper R.Thoracoscopy results in non cancerous and idiopathic pleural effusions.Poumon on Coeur，1981，124：261264.

　　6 Boutin C，Viallat JR，Cargnino P，et al.Thoracoscopy in malignant pleural effusions.Am Rev Respir Dis，1981，124：588592.

　　7 Praveen NM，Loddenkemper R.Medical thoracoscopy：role in pleual and lung disease In：John FB，Praveen NM，eds.Intervermtional pulmonology.London：McGraw HIII，1999：185.

　　8 Wakabayashi A.Expanded applications of diagnostic andtherapeutic thoracoscopy.J Thorac Cardiovas Surg，1991，102：

　　9 American Thoracic Society.Management of malignant of malignant pleural effusions.Am J Respir Crit Care Med，2000，162：19872001.

　　10 BTS Pleural Disease Group.BTS guidelines for the management of malign pleural.Thorax，2003，58：2938.