覆膜支架腔内隔绝术治疗急性胸主动脉夹层

　　作者：李洪福1,王小飞2,王乃宏3,王永正2　　　作者单位：1山东省滨州市人民医院　介入科　(山东　滨州　256610)　2山东大学第二医院　介入科　(山东　济南　250033)　3山东省新汶矿业集团中心医院　介入科　(山东　泰安　271233)

　　【关键词】 覆膜支架腔内隔绝术 急性胸主动脉夹层

　　胸主动脉夹层(thoracic aortic dissection，TAD)是胸主动脉内膜撕裂、动脉腔内的高压血流冲入动脉壁造成的剥离性血肿，可引起致死性的动脉破裂，或脊髓、肾脏等器官严重缺血等并发症，发病急，预后极差。2004年12月—2009年2月，笔者共施行覆膜支架腔内隔绝术治疗急性主动脉夹层动脉瘤27例，总结报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组27例，其中男24例，女3例;年龄39～67岁，平均年龄(52.2±12.8)岁。术前所有患者均行螺旋CT血管造影检查(computer tomogrphy angiography，CTA)诊断。其中Sanford B型26例，Sanford A型1例。夹层动脉瘤直径平均42.3(36～57) mm;左侧锁骨下动脉开口平面的胸主动脉平均直径30.3(22.2～36.8) mm;近端破口距左侧锁骨下动脉开口平均21 (5～50) mm，其中2例破口距左锁骨下动脉开口<10 mm。26例降主动脉真腔受压变小，假腔大于真腔。多数腹腔内主要脏器血管分支开口于真腔;2例肠系膜上动脉及7例左侧肾动脉开口于假腔，但附近有出口。本组所有病例均在确诊后即在急性期内手术。手术距发病时间9 h～7 d，平均2.6 d。

　　1.2　支架的选择

　　使用Talent支架(美国Medtronic公司)16例、Aegis支架(上海微创)9例，主动脉-左锁骨下动脉分支型支架(北京裕恒佳科技有限公司)2例。覆膜支架直径32～40 mm，覆膜长度140～160 mm。

　　1.3　治疗方法

　　手术在介入导管室中进行，均进行全身麻醉。全身肝素化(0.25 mg/kg)后，根据影像学检查所见真腔位置决定左侧或右侧股动脉入路，如两侧均通入假腔或真腔，则多选择左侧入路。切开腹股沟暴露股动脉，置入5 F椎动脉导管于胸降主动脉平气管分叉处，经导管行动脉造影，确定导管在真腔内，再将导管推送入升主动脉，并放入超硬导丝。经左肱动脉穿刺送入5 F黄金标记猪尾导管，置其先端于升主动脉并造影(左前斜45°)，辩别真、假腔，确定破口位置(图1)，测量破口距左锁骨下动脉开口的距离及锚定区动脉直径。切开股动脉，沿导丝送入推送器至主动脉弓锚定位置，控制收缩压至100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下水平时，在透视下释放覆膜支架(所选择覆膜支架的直径大于锚定区动脉直径的10%～15%)。释放覆膜支架后再次行升主动脉造影(图2)，如有内瘘，可加用支架或球囊扩张。当破口距左锁骨下动脉开口<10 mm时，覆膜支架应部分或完全覆盖左锁骨下动脉开口，或应用北京裕恒佳提供的主动脉-左锁骨下动脉分支型支架。术毕，进重症监护室，控制收缩压130 mm Hg。术后24 h可下地活动，常规应用抗生素3～7 d。

　　2　结果

　　全组共放置覆膜支架27枚，技术成功率100%。全组无死亡病例，未出现支架移位、脊髓损伤、锁骨下动脉窃血等。术后平均住院(5±1.5) d。术后并发症主要包括发热10例(37.0%)、内瘘2例(7.4%)等。内瘘为Ⅳ型，未行特殊处理，术后3个月复查消失。本组病例无Ⅰ型内瘘出现。出院前及出院后3个月、6个月、1年复查强化CT，以后每年复查1次，最长已随访4年。

　　3　讨论

　　TAD发病突然，来势凶险，临床表现复杂。通常将出现急性TAD症状的前2周称为急性期[1]。在急性期，夹层血肿不断扩大，剥离延伸，夹层裂口创面新鲜且随时可能发生变化，动脉壁充血水肿，患者的血流动力学状态不稳定，病死率高。文献报道3个月内病死率高达90%[2]。

　　覆膜支架腔内隔绝术治疗主动脉夹层已有近20年的历史，目前已成为主动脉夹层的重要治疗方法。对于TAD破口距离左锁骨下动脉开口>25 mm的慢性Stanford B型主动脉夹层是覆膜支架腔内隔绝术的绝对适应证;但在此项技术早期，有学者认为TAD急性期行腔内支架隔绝术并不适宜[3]，应以药物治疗控制血压上升，解除疼痛为主。但随着覆膜支架腔内隔绝术的成熟及经验的积累，急性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤并非是覆膜支架腔内隔绝术的绝对禁忌证。张宏家等[4]报道了主动脉夹层破裂及车祸致胸降主动脉破裂急诊行覆膜支架腔内隔绝术治疗的成功病例，认为当出现内脏或肢体急性缺血、动脉瘤破裂或破裂先兆时应急诊手术。黄连军等[5]治疗6例急性TAD无并发症发生。

　　在急性期实施覆膜支架腔内隔绝术，可较快恢复患者正常的血流动力学状态，稳定主动脉壁结构，降低在急性期内的死亡风险。本组27例在急性期实施覆膜支架腔内隔绝术均无严重并发症发生。

　　由于主动脉夹层的真腔较小、破口较大或累及范围广泛，在急性期实施覆膜支架腔内隔绝术导丝极易进入假腔内，因此，要先行动脉造影确保导丝位于真腔内。具体做法是：置导管于胸降主动脉平气管分叉处，明确真假腔，如肋间动脉和腹腔干均显影，表明导管位于真腔内，如导管难以进入真腔，则改用对侧动脉尝试;以上方法如仍不能成功，将导丝经左肱动脉及主动脉真腔选择性插入髂股动脉内，置换入输送导丝。

　　覆膜支架长度以12～15 cm为宜，直径应大于锚定区直径的20%[1]，笔者认为对于急性主动脉夹层动脉瘤支架直径大于锚定区直径10%～15%即可较好封闭瘘口。

　　释放覆膜支架时应精确定位，对于破口距左锁骨下动脉开口>20 mm的主动脉夹层动脉瘤，原则上应保持左锁骨下动脉通畅;对于破口靠近左锁骨下动脉的主动脉夹层，保证有足够的近端瘤径可以锚定支架，防止内瘘;对于部分病例，除首支架(裸支架)要超越左锁骨下动脉开口外，覆膜支架起始段常需要将左锁骨下动脉开口部分或完全封闭，但完全封闭左锁骨下动脉开口存在医源性左锁骨下动脉窃血综合征的风险。为保持主动脉分支血管的通畅，避免医源性左锁骨下动脉窃血综合征的发生，采用主动脉-左锁骨下动脉分支型主动脉支架人工血管修复位于左锁骨下动脉旁的主动脉夹层破裂口，也有较好的近期疗效[6-7]。

　　总之，应用覆膜支架腔内隔绝术是治疗急性主动脉夹层安全有效的方法，创伤小、并发症少。但本组病例随访时间尚短，远期疗效需进一步观察。

　　【参考文献】

　　[1] Kieffer E. Dissection of the desending thoracic aorta[M]//Rutherford RB. Vascular Surgery. 5th ed. Philadephia: Saunders, 2000:1326-1345.

　　[2] 汪忠镐.主动脉夹层和夹层动脉瘤的研究进展[J]. 中华普通外科杂志，2002，17(1)：5-8.

　　[3] Dake MD, Kato N, MitchellRS, et al. Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aorticdissection[J]. N Eng J Med, 1999, 340(20):1546-1552.

　　[4] 张宏家，刘愚勇，李海洋，等.覆膜支架腔内隔绝术治疗主动脉夹层动脉瘤121例[J].中华胸心血管外科杂志，2007，23(3)：175-177.

　　[5] 黄连军，杨剑，俞飞成，等. 腔内覆膜支架治疗B型主动脉夹层对腹部分支血管供血的影响[J]. 中华放射学杂志，2005，39(6)：657-660.

　　[6] 李潮，李玉亮，汪忠镐，等. 分支型腔内支架人工血管治疗B型主动脉夹层[J]. 中华胸心血管外科杂志，2006，22(3)：152-154.

　　[7] 李潮，李玉亮，汪忠镐，等. 采用胸分支型主动脉支架人工血管对主动脉弓降部夹层行腔内修复治疗[J]. 中华外科杂志，2005，43(18)：1184-1186.