功能性三尖瓣返流改良Devega环缩术疗效分析

　　作者：庞中一　　作者单位：包头医学院第一附属医院心外科，内蒙古包头

　　【摘要】目的:通过超声评价改良Devega环缩术与经典Devega环缩术对三尖瓣返流术后的疗效。方法:采用回顾性临床研究方法，选择因功能性三尖瓣返流行改良Devega环缩术组(改良组)25例与经典Devega环缩术组(经典组)30例。对术前、术后的三尖瓣返流程度、心功能分级、左室射血分数进行比较。结果：术后两组病人心功能较术前均有显著提高，但两组间差异无统计学意义(P>0.05);两组术后及随访射血分数均有轻度改善，但两组间差异无统计学意义(P>0.05);术后早期两组三尖瓣返流情况都较术前有明显减轻，但后期随访显示改良组远期效果优于经典组，经典组远期出现三尖瓣环缩返流加重情况，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。结论：三尖瓣改良Devega环缩术的成形效果优于经典Devega环缩术。

　　【关键词】 三尖瓣返流;改良Devega环缩术;经典Devega环缩术

　　风湿性心脏病或先天性心脏病肺动脉压力增高和右心室扩张导致三尖瓣扩张造成三尖瓣返流属于继发性功能返流，发生率22%～30%[1]。我们对改良Devega环缩术与经典Devega环缩术疗效进行比较，以探讨两者的远期疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 2005年1月至2007年1月共对55例病人进行三尖瓣成形术，其中25例行改良Devega环缩术(改良组)，30例行经典Devega环缩术(经典组)，两组病人基础临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。术前、术后均用多普勒超声评价三尖瓣返流程度，即返流束面积/心房面积。术前两组临床资料见表1。

　　1.2 手术方法 两组患者均采用常规胸骨正中切口，体外循环下手术。三尖瓣成形术均在其他手术完毕后进行，心脏停跳下缝合。改良Devega环缩术手术方法：在前交界附近隔瓣进针，2-0 Prolene线顺时针缝合，跨过后交界到隔瓣直至冠状静脉窦上缘水平，缝合方法为两条Prolene线相间走行。其缝合范围大大超过经典Devega环缩术，类似于Cosgrove成形环范围。而经典Devega环缩术的缝合范围为从前交界到后交界。通过术中用大注射器粗尿管向右室内行打水试验观察返流情况。

　　1.3 主要随访指标 三尖瓣返流程度，心功能分级，左室射血分数。

　　1.4 统计学分析 采用SPSS11.5软件，计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验，计量资料采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。表1 所有病人术前临床资料比较

　　2 结果

　　2.1 术后结果 术后两组病人均无住院死亡。其中1例因卡瓣于术后当日紧急行再次MVR后痊愈。术中行右心室打水试验瓣膜返流情况均满意。出院时病人复查超声，改良组17例有少量返流，2例中度返流，余无返流。经典组14例少量返流，1例中度返流，余无返流。每组各2例再次开胸止血。

　　2.2 随访情况 改良组随访13.32±9.08个月，经典组随访14.63±11.29个月，差异无统计学意义(P>0.05)。两组病人均无再次手术。经典组死亡1例，为MVR术后抗凝不当。

　　改良组2例三尖瓣返流者因房颤出现心力衰竭、肝功能不全、下肢水肿，心功能Ⅲ级，考虑与三尖瓣相关性不大。经典组3例出现心力衰竭，其中1例为三尖瓣重度返流，考虑心衰与之有关;另1例三尖瓣为轻度返流术前合并冠心病室壁瘤，可能与心功能较差有关;再1例术前心脏恶液质，术后三尖瓣重度返流，心衰与术前心功能有关。

　　两组病人心功能均较术前有很大提高，改良组Ⅰ级20例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例;经典组Ⅰ级25例，Ⅱ级3例，Ⅲ级2例。两组病人心功能差异无统计学意义(P>0.05)。两组病人射血分数术后有改善，改良组射血分数术后0.62±0.09，随访0.62±0.12;经典组射血分数术后0.59±0.07，随访0.58±0.07，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

　　随访期间改良组有9例无三尖瓣返流，轻度返流12例，中度返流4例，无重度返流。经典组6例无返流，14例轻度，8例中度，2例重度。Ridit分析显示两组三尖瓣返流程度差异有统计学意义(P<0.05)，改良Devega环缩术组优于经典Devega环缩术组。

　　3 讨论

　　风心病合并三尖瓣关闭不全，多数是因二尖瓣病变或二尖瓣合并主动脉瓣病变，造成肺动脉高压所致三尖瓣环扩大引起的功能性三尖瓣返流，而瓣膜本身的病理改变较轻。功能性三尖瓣返流应积极处理[2-3]，如果左心系统手术时未对三尖瓣返流加以纠正，会导致病人术后病死率及发病率增高[4]。

　　三尖瓣手术方法有三尖瓣成形术和换瓣术。三尖瓣置换在瓣膜外科中是相对少见的手术，一般在三尖瓣严重狭窄或关闭不全的患者中开展较多，在实施该手术时，可根据三尖瓣病变的不同情况保留三尖瓣的瓣叶，再缝合人工瓣膜时，无论是连续或间断缝合，都应注意进针的方向和位置，还要注意避免损伤传导束和冠状动脉[5]。Filsoufi等[6]回顾了81例行三尖瓣置换术的患者，其中34.42%的患者植入生物瓣，其余植入机械瓣，总的手术死亡率为22%。

　　三尖瓣成形术分为两种，一种是利用手术线环缩三尖瓣环包括Devega和Kay成形术;另外一种是人工瓣环成形术，即用不同种类的成形环固定三尖瓣环，从而阻止三尖瓣环扩张。目前尚无大规模循证医学的证据对于这三种成形术的疗效差异作出评价。Carrier等[7]回顾了25年治疗三尖瓣关闭不全的经验，认为Carpentier-Edwards环成形术和Devega成形术疗效相当。

　　经典Devega环缩术远期效果不理想，其技术原因包括：(1)缝线断裂缝合过浅过少，心脏舒缩时线在组织内滑动，切割瓣环缝线脱落;(2)缝线位置不准确缝于瓣叶上导致瓣叶撕脱或皱缩;(3)针脚过大环缩不均匀，瓣口变形;(4)缝线两端的垫片在三尖瓣同侧，造成对瓣环的机械切割导致缝线豁出。针对上述情况改良Devega环缩术改进如下：(1)扩大缝合范围从越过前隔交界的隔瓣环进针，顺时针缝至冠状静脉窦上缘水平;(2)相间缝合，针距7～8mm，且足够深;(3)心脏停跳下缝合;(4)2-0 Prolene滑线缝合，垫片稍大而且将两个垫片分别置于三尖瓣环的心房面和心室面。成形后的三尖瓣口大小比二尖瓣大一个测瓣器规格。

　　我们的研究表明，经过改进的Devega环缩术与经典Devega环缩术相比能够更加有效地纠正继发性三尖瓣返流，对心室心功能恢复作用更强。

　　【参考文献】

　　[1] Boyd AD,Engelman RM,Isom OS,et al.Tricuspid annuloplasty.Five and one-half years′experience with 78 patients[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1974,68(3):344-351.

　　[2] 解基严，王京生，刘传绥，等.功能性三尖瓣关闭不全的分析和治疗[J].中华心血管病杂志,1998,26(2):114-116.

　　[3] Breyer RH,McClenathan JH,Michaelis LL,et al.Tricuspid regurgitation:a comparison of nonoperative management,tricuspid annuloplasty and tricuspid valve replacement[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1976,72(6):867-874.

　　[4] Abe T,Tukmoto M,Yanagiya M,et al.Devega’s annuloplasty for acquired tricuspid disease:early and late results in 110 patients[J].Ann Thorac Surg,1998,48:670-676.

　　[5] 石践,邓玉普,李学文,等.风湿性心脏病二尖瓣成形中功能性三尖瓣返流的外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志,1999,6(4):266-267.

　　[6] Filsoufi F,Anyanwu AC,Salzeberg SP,et al.Long-team outcomes of tricuspid valve replacement in the current era[J].Ann Thorac Surg,2005,80(3):845-850.

　　[7] Carrier M,Pellerin M,Guertin MC,et al.Twenty-five years’clinical experience with repair of tricuspid insufficiency[J].J Heart Valve Dis,2004,13(6):952-956.