连枷胸的诊治进展

　　作者：苏泓洁,都定元,赵兴吉,向小勇　　作者单位：重庆市急救医疗中心胸心外科，重庆 400014;重庆医科大学附属第一医院胸心外科，重庆

　　【摘要】 本文回顾了连枷胸伤员的临床特点及诊治进展，指出胸廓不稳定所致的浮动胸壁和肺挫伤是产生低氧血症及连枷胸伤员呼吸功能障碍的两个重要原因。由此应加强对胸廓稳定、肺挫伤、有关并发症及合并多发伤的处理。在控制浮动胸壁时，选择镍钛记忆合金肋骨接骨板等材料进行手术内固定，是目前最有效的方法之一。

　　【关键词】 连枷胸;肺挫伤;低氧血症

　　Abstract： To review the progress of clinical diagnosis and therapy of the wounded who had suffered from flail chest. The chest wall floating and the pulmonary contusion are the two important factors to cause the hypoxemia and the respiratory dysfunction in the flail chest wounded.The pulmonary contusion,flail chest,complication and multiple injury which comes along with the accident are the key points which should be emphasized in the treatments.We chose rib bone plate which was made by nickeltitanium alligation and other materials to control chest wall floating in surgical treatment as our first choice.

　　Key words：flail chest;pulmonary contusion;hypoxemia

　　连枷胸是一种常见的严重闭合性胸部创伤，且常合并心肺挫伤、血气胸等损伤。如果软化区范围较广泛，在呼吸时由于两侧胸膜腔内压力不平衡，使纵隔左右摆动，可引起严重的呼吸、循环功能障碍，其死亡率可高达20%～50%[1，2]。近年来，国内外对连枷胸的诊治研究不断进步，过去一些被认为有效的方法(如：胸壁加压包扎、砂袋压迫法、呼吸机内固定法等)现已日趋落后及淘汰[3]。但至今为止，国内外对连枷胸的处置在保守治疗、机械通气及外科处置的抉择上仍有分歧。为了更进一步认识及治疗连枷胸，本文就该内容的诊治方法研究进展进行综述。

　　1 历史回顾

　　1859年，Malgaigne首次描述了对浮动胸壁进行捆绑的方法，以达到增加胸壁稳定性的目的。1909年Brauer提出了“Pendelluft”理论，即所谓“摆动气体”学说。通过近年的实验研究和临床治疗，国内外学者大多否认了“摆动气体说”，认为连枷胸所致的呼吸困难主要是由肺挫伤和反常呼吸导致的。1956年Avery等[4，5]倡导使用“呼吸机内固定法”，其被认为是治疗浮动胸壁的理想方法而广泛用于连枷胸的治疗。但此法由于在临床治疗中并未降低其死亡率，仍有许多患者死于呼吸衰竭，故逐渐引发争论。

　　20世纪以来，胸部疾病的治疗随着麻醉、抗生素和放射学的发展而进步。血胸和气胸的引流治疗的重要性得到公认，胸部成像、正压通气技术的成熟，抗生素的广泛运用，显著地减少了并发症，提高了治愈率。近年来，手术内固定法应用于临床中，收到了良好的效果。

　　2 损伤机制

　　连枷胸的发生多见于钝性外伤，道路交通伤最为常见，当外力作用于胸部时，受力处肋骨向内过度弯曲而折断，尤其是第4～7肋骨因较长且固定而最易折断。同时，可伴有胸骨、肺脏、心脏及大血管、肋间血管及胸廓内血管等损伤。

　　3 病理生理与临床特征

　　3.1 病理生理 “摆动气体”学说认为胸壁软化后发生反常呼吸，在吸气时软化胸壁内陷，伤侧肺的部分气体进入健侧肺;呼气时软化胸壁外凸，健侧肺部分气体又返回伤侧，总有一部分富含CO2的气体在两肺间循环往复不能参与外界气体交换，是造成呼吸功能不全的主要原因。但经历代学者多年实验研究，“摆动气体”始终未得到证实。1987年，国内学者蒋耀光[6]动物实验报告也否定了“摆动气体”的存在。张效公[7]认为：实际上摆动气体量极少，几乎可以忽略不计。随着研究的不断深入，多数学者认为从病理生理学角度分析，连枷胸伤员之所以出现呼吸窘迫及低氧血症，主要原因为肺挫伤造成的肺实质的损害，而非反常呼吸。肺挫伤可以导致气血屏障水肿，氧弥散功能下降。顾恺时[8]认为：反常呼吸仍是不可忽视的重要原因之一。反常呼吸不仅可引起纵隔摆动，给循环系统造成影响;还可以大幅度降低潮气量，是连枷胸患者发生呼吸功能不全的重要因素。因为软化胸壁下陷在吸气时，胸膜腔压力降低(负压增加)，使肺脏不能充分膨胀， 吸气量减少，呼气时软化胸壁外凸，胸腔内压力上升(负压减少)，肺脏不能充分收缩，呼出气量减少;因此潮气量降低，通气功能下降是明显的。另外，反常呼吸引起的纵隔摆动严重影响回心血量，特别是使肺静脉压升高，可诱发肺水肿，加重肺挫伤的病理变化。因此在创伤性连枷胸患者中，肺挫伤、低氧血症和反常呼吸运动，可被认为是引起呼吸和循环功能障碍的重要原因。

　　3.2 临床特征 根据病史、查体及结合超声检查、X线、CT等辅助检查，可发现多根多处肋骨骨折，即可诊断为连枷胸。特别是多层螺旋CT，其三维成像功能明显地提高了对胸廓骨骼损伤的阳性诊断率。伤员常有剧烈胸痛、呼吸窘迫、发绀、胸壁塌陷及反常呼吸运动等临床表现，容易发展为低氧血症及急性呼吸窘迫综合症，部分危重伤员常易并发休克。连枷胸是否发生严重的呼吸困难，常取决于连枷胸的反常呼吸范围、类型和有无肺挫伤及其严重程度。临床分型为：侧胸壁型，前胸壁型，后胸壁型。

　　4 处理

　　4.1 抗休克治疗 合并创伤失血性休克时如何选择扩充血液容量(以下简称：扩容)仍有较大分歧。现有两类观点：快速性扩容复苏法及限制性扩容复苏法。抗休克需快速扩容并以晶体液快速稀释血液改善微循环效果最佳，而肺挫伤对过快过量晶体液十分敏感，二者显然是矛盾的。多数学者认为应限制输液量特别是晶体液，有学者观察到连枷胸给予生理盐水后常诱发ARDS。应在抗休克与治疗肺挫伤时二者兼顾，对严重休克者(失代偿)仍应采取快速扩容复苏法，以胶体液为主，但晶体液不超过1/3;对肺挫伤严重者，休克(代偿期)，可以考虑采用限制性扩容复苏法[9]。临床治疗无论用哪种方法，都应以“挽救生命第一，保存脏器第二”为抢救原则。

　　4.2 气管切开术 可以减少上呼吸道的呼吸阻力，增加肺泡通气量;便于及时清除气管内分泌物，改善低氧，缓解呼吸困难。其指征有：(1)出现呼吸窘迫症状的;(2)急性呼吸道梗阻;(3)呼吸道内有分泌物、异物或血液等而不能咯出者;(4)昏迷伤员伴有高位喉梗阻或有误吸危险者;(5)需较长时间进行呼吸机辅助通气者;(6)血气分析示：PO2<60mmHg，PCO2 >50 mmHg，肺分流≥25%。

　　4.3 机械通气的应用 本世纪50年代末，国外学者Gunduz等[10]主张用呼吸机辅助治疗连枷胸所致反常呼吸的方法曾风靡一时，他们采用机械通气2～4周直到胸壁基本稳定为止，即所谓“气体内固定方法”。基本原理：正压通气的施行，使得肺膨胀、胸壁隆起，通过胸内压力将浮动、塌陷之胸壁“固定”在吸气位置。采用机械通气治疗连枷胸，可以减小患者呼吸时呼吸肌的做功量和氧耗，增加肺泡通气量，改善肺的气体交换，减轻肺间质水肿，预防肺不张，从而纠正反常呼吸运动，降低连枷胸伤员的死亡率。但机械通气又有并发症多，护理任务重，部分患者死于肺部感染和呼吸机所致气道损伤等并发症的缺点。连枷胸伤员如有机械通气的指征，应尽早使用。笔者科室使用呼吸机治疗的指征为：(1)出现中-重度呼吸困难，R：≥35次/min,或< 6次/min;(2)胸壁反常呼吸运动明显，面积≥100cm2;(3)吸入空气时，血气分析提示Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，如：PO2<60mmHg，和(或)PCO2>55mmHg;(4)pH<7.20，Fio2>60%，Pimax<20cmH2O，VC<10ml/kg，VT<5ml/kg，VE>10L/min;(5)选择能给病人提供氧合和气体交换的通气模式，如：CMVACMV、SIMV、PSP、PEEP、CPAP、IPPV等。提供适当氧浓度，并加用5～10cmH2O PEEP，尽可能使SaO2≥90%水平。将吸气平台压维持在<25mmHg;(6)如不能使SaO2>90%水平，可以采用降低氧耗的措施，如使用呼吸道解痉剂、镇静剂、镇痛剂或肌松剂等;(7)以上方法均不能维持氧合时，考虑高频通气或体外膜氧合(ECMO)。

　　4.4 肺挫伤的诊断及治疗 连枷胸患者多合并肺挫伤，其为诱发ARDS的病理基础之一。在伤后的抗休克治疗中，因大量输入晶体液，降低了血浆胶体渗透压，又加重了肺水肿。轻者可无明显症状，重者可有血痰，肺部听诊有湿啰音，X线片示肺野浸润性阴影。早期的血气监测十分重要，血气分析是惟一能确定肺挫伤是否合并伴呼吸功能不全的检查方法。肺挫伤治疗措施包括：(1)保持呼吸道通畅，预防肺功能不全，痰黏稠者可适时行气管插管或气管切开，以辅助吸痰及给氧;(2)早期止痛;(3)充分给氧;(4)控制液体量，输液速度及合适晶、胶比例，避免输入库血;(5)应用有效抗生素防治感染;(6) 肾上腺皮质激素早期冲击应用;(7)止血及对症治疗。以上这些措施能减少发生肺水肿及ARDS，也是提高疗效、减少死亡的关键。

　　4.5 连枷胸的固定

　　4.5.1 非手术固定法 (1)胸壁加压包扎、砂袋压迫法：是传统治疗办法，可消除反常呼吸，缓解疼痛，但同时限制了肺的膨胀，造成有效通气功能减少和不利于咳嗽排痰， 引起肺部感染和肺不张，有加重患者呼吸困难的可能。近年来，此种方法已经趋于淘汰。(2)巾钳重力牵引外固定法：在一定程度上缓解患者呼吸困难，该方法不限制健侧胸廓运动，但限制了患者活动，不利患者排痰及护理，个别患者不易接受是其缺点。(3)胸壁支架外固定法：如Judet架、有机玻璃等。

　　4.5.2 手术内固定术 近年来，国内外提出了多种肋骨内固定材料和方法[11-14]，包括丝线、钢丝、克氏针、钢板螺丝钉、镍钛记忆合金肋骨接骨板、胸壁骨膜外纵插克氏针、滑动U型钉支撑及人造生物材料如可吸收肋骨钉等。其优点是严重胸痛很快缓解，且手术可直接治疗胸内伤，重塑胸廓解剖完整性，可接近完全纠正胸廓畸形;对伴有呼吸功能不全的连枷胸患者，本法可减少机械通气时间，并避免呼吸机相关并发症。Balci等[15]在临床上发现，手术内固定组的ICU监护时间、机械通气时间、肺部感染、脓毒症和气道损伤等并发症以及病死率、住院天数等指标都显著低于气体内固定组。研究还表明，固定胸壁消除骨折断端的矛盾运动是有效镇痛和改善肺功能的一个重要因素。Lardinois等[16]建议的手术内固定连枷胸的指征主要包括：(1)药物治疗难于控制的呼吸衰竭;(2)大面积的前外侧胸壁的连枷胸;(3)不能脱离人工呼吸机;(4)合并其他损伤需要接受剖胸手术治疗者;(5)近年来，也有作者采用胸腔镜无创连枷胸肋骨骨折内固定术[8，17]。

　　4.6 连枷胸的现代治疗观点 合理镇痛、止血、给氧、祛痰、减轻肺水肿、预防肺部及胸腔感染、激素、抗休克、机械通气、重建胸膜腔及胸壁完整性等的综合治疗措施是现代治疗理念。笔者认为处理重点须在肺挫伤、胸廓稳定、有关并发症及合并之多发伤等几个方面。因此，在收治连枷胸伤员时，根据其临床特点，及时给予纠正低氧血症、ARDS、水电解质及酸碱失衡，抗感染、减轻肺水肿等治疗，对预防肺不张、肺部感染、脓胸、SIRS及MODS等并发症的发生，有着重要意义。在控制胸壁浮动时以简便、有效、实用、最大限度地恢复胸壁完整性及功能为原则，改善伤员的生存质量，是现代治疗的方向。

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