纵隔肿瘤51例外科治疗分析

　　作者：丁凯,周华富,郭建极　　作者单位：广西医科大学第一附属医院 心胸外科,广西 南宁 530021

　　【摘要】 目的 总结纵隔肿瘤的诊断及外科治疗经验。方法 回顾性分析我院2003年1月～2008年1月51例纵隔肿瘤患者的临床资料及外科治疗方法。结果 51例患者中，手术完整切除47例，其中2例连同肺叶切除，开胸探查活检4例。手术切除率92.2%(47/51)。49例痊愈出院，1例并发脊液胸腔漏经治疗好转出院，1例术后死于呼吸衰竭。死亡率1.96%。结论 根据病史及影像学检查结合肿瘤好发部位是诊断纵隔肿瘤的主要方法。对于纵隔肿瘤一旦诊断，有手术指征者应尽早手术，选择合适的手术切口，尽量完整的切除瘤体，根据病理选择合适的术后治疗，可以提高治愈率。

　　【关键词】 纵隔肿瘤; 外科手术; 体层摄影术，X线计算机

　　纵隔肿瘤是胸外科的常见疾病之一，一经发现除恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗外，绝大多数纵隔肿瘤只要无其他禁忌症，均需手术治疗。我院心胸外科2003年1月～2008年1月手术治疗纵隔肿瘤患者51例，本文对其资料作回顾性分析，并就其诊断和外科治疗问题作一探讨。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组51例患者中，男29例，女22例，男∶女=1.32∶1。年龄1～73岁，平均年龄30.8岁。≥50岁8例，≤30岁31例。就诊时间4 h～8年，平均5.1月，大多1周～1年内就诊。

　　1.2 症状及体征 无症状者，包括体检及因其他疾病治疗时发现18例，占35.3%，胸背痛15例，占29.4%，咳嗽咳痰14例，占27.5%，胸闷气急9例，占17.6%，重症肌无力1例，占1.96%，发热2例，占3.92%，声音嘶哑1例，占1.96%。一般患者胸部体征较少。

　　1.3 部位及大小 上纵隔15例，占29.4%，其中前上纵隔7例，后上纵隔8例。前纵隔13例，占25.5%，其中左前纵隔8例，右前纵隔5例。中纵隔2例，占3.9%。后纵隔21例，占41.2%，其中左后纵隔13例，右后纵隔8例。肿瘤大小3 cm×2 cm×2.5 cm～25 cm×20 cm×18 cm，瘤体直径<5 cm者6例，5～10 cm者34例，>10 cm者7例，另4例大小不详。

　　1.4 病理类型 神经源性肿瘤22例，占43.1%(22/51)，其中神经鞘瘤12例，占神经源性肿瘤的54.5%(12/22)，节细胞神经瘤6例，占27.3%(6/22)，神经纤维瘤4例，占18.2%(4/22)。畸胎类肿瘤及囊肿13例，占25.5%(13/51)，均为良性。生殖细胞来源肿瘤7例，占13.7%(7/51)，包括精原细胞瘤2例，卵黄囊瘤2例，内胚窦瘤1例，恶性外胚层来源1例，混合生殖细胞瘤(胚胎性癌+成熟畸胎瘤)1例。胸腺肿瘤3例，占5.9%(3/51)，良性2例，恶性1例。胸骨后甲状腺肿2例，占3.9%(2/51)。其他类型4例，占7.8%(4/51)，包括心包囊肿1例，腺鳞癌1例，低分化癌1例，脊索瘤1例。51例中，良性40例，占78.4%(40/51)，恶性11例，占21.6%(11/51)。

　　1.5 治疗结果 本组51例患者均行手术治疗，选择后外侧切口27例，前外侧切口8例，正中切口6例，胸腔镜手术5例(1例辅助小切口)，腋下直切口3例，领口状切口2例。肿瘤完整切除47例(其中附加肺叶切除2例)，总切除率92.2%(47/51)。有4例开胸探查后见肿瘤广泛与大血管包裹并粘连固定难以切除行活检，术后病理证实这4例均为恶性肿瘤。住院时间7～61 d，平均16.9 d。有1例5岁女孩术后并发脑脊液胸腔漏，住院长达61 d，经保守治疗好转出院。术后死亡1例，为70岁男性，开胸后发现肿瘤难以切除行活检，病理证实为低分化癌，术后7 d死于呼吸衰竭。死亡率1.96%(1/51)。

　　1.6 随访 本组手术后1～2个月，来门诊复诊的患者有44例(查阅门诊登记)，未发现近期死亡，由于本组患者大部分来自农村山区，没有电话，造成随访困难，故没能做到长期有效的随访。

　　2 讨论

　　纵隔是两侧纵隔胸膜间全部器官，结构与结缔组织的总称。内有心脏，大血管，食管，气管，神经，胸腺，胸导管，丰富的淋巴脂肪组织和结缔组织。由于纵隔内组织和器官较多，胎生结构来源复杂，所以纵隔内肿瘤种类繁多。有原发的，也有转移的，原发肿瘤中以良性多见，但也有相当一部分恶性。转移的均为恶性病变。

　　纵隔肿瘤首发症状，取决于肿瘤的部位、大小、性质及有无侵犯周围脏器及合并感染等，可表现为胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰、痰血等呼吸系统症状，也可表现为吞咽困难、上腔静脉综合征、Horner综合征、声嘶等周围组织器官受压症状或发热等感染性症状，但缺乏特异性。本组有1例1岁女孩发热最高达39.0℃，通过X线及CT检查确诊。部分胸腺瘤患者可有重症肌无力表现，本组中发现1例。有相当一部分患者无临床症状，包括体检及因其他疾病治疗时发现者，本组中有18例，占35.3%，与韦兵等[1]报道相似。本组中发病年龄1～73岁，说明各个年龄段均可能生长纵隔肿瘤。因此，定期健康体检对早期发现和诊断本病有重要意义。大多发现后不久即住院手术，但本组中有1例体检发现，8年后才行手术治疗，与患者的重视程度有关。

　　由于纵隔肿瘤的临床表现不一致，有的明显，有的隐匿，尚有部分患者无任何症状，这种情况给纵隔肿瘤早期诊断带来一定困难。影像学检查是纵隔肿瘤的重要诊断手段，包括发现病变、定位诊断、分类诊断和定性诊断(指良恶性鉴别)。常规X线对纵隔肿瘤的诊断有一定的参考价值。但由于常规X线胸片影像重叠，纵隔内部缺乏自然对比，其内结构较紧，密度接近，除钙化，骨骼影能区分外，大多数肿块密度相似，不能清晰地显示其密度的差异。而CT扫描因其有更高的分辨度，不但能了解肿瘤的大小、密度、邻近器官受侵情况，而且对手术切除的可能性提供重要资料。CT较普通X线检查能提供更多的诊断信息，其原因在于：(1)CT具有较高的密度分辨率，其密度分辨能力较普通的X线几乎大10倍，并能根据病变区CT值提供病变内是否有空气、脂肪、液体及钙化，从而确定病变是实性体、囊性还是脂肪性。(2)CT能提供无前后重叠 的横断面图像，可以精确反映肿瘤与邻近脏器解剖关系及其外侵和转移情况，有助于评估手术切除的风险与可能性，评价手术径路和拟定方案。(3)增强扫描有助于判断囊实性肿瘤与血供丰富的血管性肿瘤。梁萍等[2]报告128例原发性纵隔肿瘤X线误诊率占37.5%，漏诊率2.3%，CT误诊率17.6%，无漏诊。可见CT在纵隔肿瘤的诊断价值明显优于X线。但X线平片检查价格低廉，操作简便，可作为初诊筛选。对于X线发现纵隔肿瘤的患者，笔者认为应将胸部CT扫描列为常规检查。必要时增强扫描。遇疑难患者，据不同情况可选用食管钡餐、纤维支气管镜等检查。

　　不同类型纵隔肿瘤有不同的好发部位，因此肿瘤所在的位置有助于诊断和鉴别诊断以及手术方案的制定。也可作为诊断纵隔肿瘤的主要参考之一。关于纵隔分区有多种分法，其意义大致相同。比较流行和常用的方法有三分法、四分法、五分法和九分法等。三分法：临床上常用，即以气管和支气管的前壁及心包的后壁为界，分为前纵隔和后纵隔，前纵隔又以胸骨角平面为界分为上下纵隔。上纵隔肿瘤多见于甲状腺和甲状旁腺疾病，包括结节性甲状腺肿，甲状腺囊肿，甲状腺腺瘤，先天性迷走甲状腺，甲状旁腺肿瘤等。前纵隔多见于胸腺瘤，畸胎瘤，皮样囊肿，生殖细胞肿瘤等。中纵隔以淋巴瘤，心包囊肿和支气管囊肿多见。后纵隔主要是神经源性肿瘤，包括神经鞘瘤，神经纤维瘤，神经节细胞瘤及神经母细胞瘤等。本组资料分析显示前纵隔肿瘤以畸胎瘤及生殖细胞肿瘤多见，后纵隔以神经源性肿瘤多见。值得注意的是有些肿瘤也可能不在其好发部位出现，本组22例神经源性肿瘤中，有3例位于前纵隔，13例畸胎类肿瘤中，有2例位于后纵隔。纵隔肿瘤的发病率，文献报道不一，我们的资料显示从发病部位看，后纵隔最多，占41.2%，中纵隔最少，占3.9%。从病理分类看，神经源性肿瘤居首位，占43.1%，其次为畸胎类肿瘤，占25.5%，胸腺瘤仅发现3例，与胡敏等[3]报道不同，而与叶飞等[4]报道相一致。

　　纵隔肿瘤多为良性，少部分为恶性。本组51例中，恶性肿瘤有11例，占21.6%，与国内黄一东等[5]报道的11%～23%相一致。良性肿瘤有增大趋势且有恶变可能，况且术前很难判定其良恶性。后期常常压迫、侵蚀周围重要组织器官出现相应并发症或继发感染。故一旦诊断，不论良性或恶性，除有明显手术禁忌症及对放化疗敏感的恶性淋巴瘤外(但有时为了明确诊断也应手术)允许胸部探查者均应及早手术，争取摘除肿瘤。病理诊断对患者的术后进一步治疗和预后起决定性作用。因此有时为了明确病理类型，获取进一步治疗的依据，也可考虑开胸探查。近年来，经皮细针穿刺细胞学检查已成为纵隔肿常规的诊断手段，对术前估计难以切除，或不能做部分切除患者，可采用此方法获取病理诊断，如仍不能确诊者，可开胸探查。我们认为，估计术后患者恢复不佳者，宁可选择经验性放疗或化疗，以延长患者生命，而不考虑手术探查取病理。本组中有4例，开胸后仅行活检，且有1例术后死于呼吸衰竭，值得反思。

　　手术切口的选择是手术成败的关键。手术经路应根据肿瘤部位、性质、大小，可能侵蚀的毗邻器官及有无并发症而具体设计。一般要遵循术野暴露好、生理干扰小、易于扩大、能彻底清除肿瘤的原则。我们体会：(1)位于中、后纵隔肿瘤和巨大肿瘤采用后外侧切口较好，此切口具有视野开阔，显露清楚，解剖关系易辨认，操作方便，且易于扩大等优点。对于术中需同时行肺叶切除者也较方便，便于术中意外的处理。本组中有27例采用此切口，同时连同上肺叶切除2例，均能够较好的暴露。(2)对于前纵隔肿瘤，常规是选择正中开胸手术，但有学者[6]提出前纵隔肿瘤可以选择侧开胸手术。笔者认为，位于一侧的前纵隔肿瘤，可选择该侧前外侧切口，该切口同时行上肺叶切除亦不困难。本组中选择此切口有8例，均完整切除了病灶。也可做前胸部的“L型”切口。(3)位于前上纵隔者可采用胸骨正中切口。本组中有6例选用正中切口，其中包括3例胸腺瘤患者。胸腺瘤无论良恶性都有复发的可能，且前纵隔脂肪组织中可存有异位胸腺，笔者认为无论胸腺瘤患者是否伴有重症肌无力，在完整切除肿瘤的基础上应同时切除无瘤胸腺及清扫前纵隔区域的脂肪淋巴组织。以提高疗效，减少复发。此切口利于纵隔内脂肪淋巴组织的清扫。(4)怀疑胸内甲状腺者可取领口状切口，必要时劈开部分胸骨帮助显露。本组2例胸骨后甲状腺肿均在颈部做切口成功切除肿瘤。(5)对于瘤体较小的肿瘤可选择小切口或胸腔镜微创手术。本组中采用腋下直切口有3例，该切口切断肌肉少，不损伤肋间神经皮支，创伤较小，术后恢复快，疼痛较轻。随着电视胸腔镜手术(VATS)为代表的普胸微创外科迅速发展，微创手术在普胸外科应用也日益广泛，这种手术具有微创、生理干扰小的特点。不仅外表美观，患者术后痛苦也小，恢复更快。因此，VATS手术为代表的微创手术十分适用于纵膈肿瘤的治疗。王俊[7]认为，VATS手术非常适用于后纵隔肿瘤的切除。理由是：(1)后纵隔肿瘤质韧，坚实，不易破碎，易于游离。(2)后纵隔肿瘤血供不丰富，术中出血少。(3)肿瘤所在脊柱旁沟空间大，周围解剖结构相对简单。本组采用VATS的有5例，1例心包囊肿，1例畸胎囊，3例神经鞘瘤。其中1例辅助小切口。

　　对于术中的处理，我们有几点体会：(1)畸胎瘤一般都较大，有时会有囊性变，与周围组织器官黏连，对巨大囊性畸胎囊可以先行囊内减压或切开囊壁清除内容物，对巨大实体瘤可先切除部分瘤体，辨认周围组织和瘤体的关系，特别是与血管的关系，危险部位可做肿瘤囊内分离，对于难以切除的残留囊壁以电刀烧灼或涂以2%碘酊或石炭酸以破坏有分泌能力的黏膜，防止术后复发。术中冰冻切片证实为恶性者标记银夹，术后放疗。(2)良性神经源性肿瘤多与周围组织无黏连，较易切除，对蒂位于椎管内或椎管旁的肿瘤，不宜用力牵拉，宜用血管钳钳夹后再断蒂，以免椎管内出血或损伤脊髓，造成截瘫。一旦损伤硬脊膜，应严密缝合，对于扩大的椎间孔，应用带蒂肌瓣填塞，将椎管与胸膜腔关闭，防止术后发生脑脊液胸腔漏。否则正压的脊髓腔与负压的胸腔之间形成压力阶差，使脑脊液漏到胸腔而形成难治性胸腔积液。本组有1例节细胞神经瘤患儿，并发胸脊液胸腔漏，经保守治疗61 d，好转出院，教训深刻。对于胸顶部神经源性肿瘤，应特别注意保护臂丛神经。(3)对于术中发现纵隔恶性肿瘤已广泛侵犯邻近组织，不能强求手术切除，必要时可作肿瘤的部分切除，以达到减状的目的，否则应果断放弃手术，辅以放化疗。有文献报道[8]对姑息性切除的患者，术后追加放疗，其生存率明显高于单纯探查组。(4)对瘤体与周围脏器黏连紧密，估计切除受累脏器不会影响脏器功能者，可将受累脏器切除或部分切除，本组中有2例，同时行单肺叶的切除，术后恢复良好。(5)对合并重症肌无力的胸腺瘤患者，术前应充分准备，调整好抗胆碱酯酶药物的剂量，我们的经验是术中常规留置胃管，从胃管内给药，以保证术中、术后抗胆碱酯酶药物的有效浓度。并彻底切除胸腺及纵隔内的脂肪淋巴组织。(6)对于后纵隔突向椎管内的哑铃型肿瘤，必要时与神经外科医师合作，共同完成肿瘤的切除。(7)术中严格止血，对于较大的瘤体切除后，往往遗留较大的创面，对于渗血的创面可采用电凝止血并止血纱布贴敷，多能收到良好的止血效果。

　　术后处理除常规治疗外，主要是针对一些肿瘤的特殊治疗，对于肺组织长期受压的患者，肿瘤切除后，要控制好输液的量及速度，防止复张性肺水肿。胸腺瘤合并重症肌无力的患者，应重点监护，防止肌无力危象的发生。恶性者术后辅以放化疗等。

　　综上所述，手术是目前治疗纵隔肿瘤主要和有效的方法，诊断一旦确立，应争取尽早手术。切口的选择是手术成功的关键，应注重术中的探查，根据瘤体情况采取相应的手术方法，并重视围术期的处理。随着微创外科的发展，胸腔镜手术在胸外科领域也倍受医生和患者的青睐。当然，我们并不是一味强调微创，笔者认为应根据自己的临床经验和技术水平合理的选择手术方法，应掌握其严格的适应症，且不可盲目的追求微创，以免给患者带来更大的创伤。

　　【参考文献】

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　　[2] 梁 萍,方华盛,谢 敏.原发性纵隔肿瘤的影像诊断及X线平片漏误诊原因分析[J].广西医学,2007,29(3):438439.

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　　[7] 王 俊.胸部疾病胸腔镜全真手术[M].江苏:科学技术出版社,2007.135141.

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