Barrett食管临床内镜病理特点及与反流性食管炎的关系

　　作者：于丰彦,周福生,罗琦,周正　　作者单位：510000 广东广州，广州中医药大学第一附属医院内镜室

　　　【关键词】 癌前病变;食管炎;内镜诊断

　　Barrett食管(BE)是指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所替代的一种病理现象，是食管腺癌的癌前病变。其发生食管癌的危险性较一般人群高30～50倍，发生率为每年1/150。目前 Barrett食管的诊断主要依靠内镜检测和病理活检。由于 BE位置结构的特殊性，临床上易漏诊、误诊。为了总结经验，吸取教训，我院 1998年6月～2007年6月行胃镜检查 11980例，其中胃食管反流病(GERD)958例，内镜发现并经病理证实Barrett食管患者87例，分析如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 选择1998年6月～2007年6月因各种上消化道症状在我院行胃镜检查的患者。记录其年龄、性别、病程、症状等。症状：包括典型反流症状(泛酸、烧心、胸痛)和其他不典型上消化道症状(上腹痛或不适、腹胀等)及消化道外症状。内镜检查时特别注意观察贲门及食管下段的情况。内镜发现并经病理证实BE患者 87例。

　　1.2 内镜检查、活检及Hp检查 采用Olympus XQ-240型电子胃镜。对有齿状线上移或在胃食管结合部近端出现橘红色胃黏膜表现者，进行活检并行2.5% Lugol碘染色，鳞状上皮染成棕褐色，柱状上皮不着色，于不染色或浅染色区活检。常规包埋、切片、HE染色、光镜观察。另取胃窦黏膜行Hp检查。

　　1.3 诊断标准 内镜下观察齿状线(SCJ)与胃食管连接处(GEJ)。内镜下橘红色黏膜代替食管正常的鳞状上皮时，可分为三型：(1)环型：橘红色黏膜向食管延伸累及全周，与胃黏膜无明显界限，其游离缘距食管下括约肌3 cm以上;(2)岛型：SCJ以上1 cm处出现斑片状橘红色病变;(3)舌型：与SCJ相连，伸向食管呈半岛状。在SCJ远端的橘红色黏膜前后和左右壁各取活检1块，同时记录SCJ上移的长度。GERD的诊断及分级按照洛杉矶标准[1]：Ⅰ级(A)为单个或几个非融合病变表现为红斑或浅表糜烂;Ⅱ级(B)为融合性病变，但未弥漫或环周;Ⅲ级(C)病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄;Ⅳ级(D)呈慢性病变，表现为胃溃疡、狭窄、食管短缩及Barrett食管。

　　1.4 统计学方法 运用t检验及χ2检验进行分析。

　　2 结果

　　2.1 BE的发病情况和临床特征 87例中男47例，女40例，男女之比为1.17∶1;年龄22～77岁，平均(49.5±38.5)岁，其中>60岁者4例(4.6%)。主要临床表现为烧心12例(13.8%)，胸骨后疼痛7例(8.0%)，反酸10例(11.5%)，吞咽不适及困难5例，呕血和(或)黑便1例，无症状者2例(2.3%)。

　　2.2 BE合并其他胃肠道疾病情况。 BE合并其他胃肠道疾病的情况

　　2.3 BE的胃镜下表现、Hp感染和病理结果。 BE的胃镜下表现、Hp感染和病理结果

　　2.4 反流性食管炎(RE)的发病情况及临床特征 958例中男526例，女432例，男女之比为1.2∶1;年龄19～75岁，平均(47±28)岁，其中>60岁者579例(60.44%)。主要临床表现为烧心泛酸514例(53.7%)，胸骨后疼痛221例(23.1%)，吞咽不适及困难80例，呕血和(或)黑便21例。

　　2.5 RE的胃镜下表现和Hp感染。RE的胃镜下表现和Hp感染

　　2.6 BE与RE的关系 　　

       3 讨论

　　胃食管反流病是由于下段食管括约肌(LES)功能障碍，引起胃、十二指肠内容物反流入食管引起胃灼热 、泛酸、反胃等症状，并引起食管黏膜的病理损害。根据有无食管炎将胃食管反流性病分为有食管炎症的RE和无食管炎症的非糜烂性 RE两类，后者也称内镜阴性的胃食管反流性疾病 。临床诊断方法包括食管24 h PH监测、内镜食管测压和质子泵抑制剂(PPI)试验等。内镜检查是RE的主要诊断方法，内镜下可判断RE病变的程度、形态、范围及有无并发症。本研究结果显示胃镜对RE检出率为7.9%。男、女发病率之比为2～3∶1，本结果为1.2∶1(偏低)，但男性仍高于女性。发病年龄以30～50岁居多，与吸烟、饮酒、劳累、中年人工作压力大、生活不规律等有关。Hp感染和胃食管反流病的关系一直是临床研究的热点问题，不少学者研究认为Hp感染和胃食管反流病的发生无明确的相关性，认为Hp感染会减少RE的发生率，而根治Hp后可使胃食管反流病的发病增加，酸分布和Hp对酸分泌的影响在胃食管反流病的病理、生理中起重要作用。Hp感染特别是细胞毒性相关基因A阳性的 Hp感染，可阻止严重的RE的发展及其并发症[2]，Hp在胃食管反流病中平均阳性率为40%(16% ～ 80%)，慢性胃炎为 95%，消化性溃疡为80% ～100%[3]。 本组结果显示RE患者中Hp感染率为38.6%，明显低于慢性胃炎和消化性溃疡的 Hp感染率，十二指肠球部溃疡和糜烂性胃炎等合并 RE的Hp阳性率明显低于单纯的十二指肠球部溃疡和糜烂性胃炎Hp感染率，在A、B、C、D 4级食管炎中 Hp感染率分别为48.9%、33.6%、5.9%、3.6%，Hp感染与 RE轻重无明确关系。

　　BE是食管下段的复层鳞状上皮被柱状上皮所取代的病理状态，本身不引起特异性的症状，主要是胃食管反流的表现，但也应注意上腹部隐痛、胸骨后灼痛、吞咽不利、消化道出血等少见症状。本组病例以烧心、泛酸为主。内镜下一般将 BE分为环周型、岛型和舌型。病变区可呈橘红、紫红或粉红色。其形态可表现为糜烂、息肉、溃疡、斑块样的隆起及颗粒的增生 。过去认为我国 Barrett食管发病率低，未能引起临床和胃镜医师的广泛重视。国外资料显示，Barrett食管在普通人群检出率为1%～1.5%，而在胃食管反流人群中检出率高达 10%～15%[4]，因此对有长期 GERD症状，特别是年长者应进行消化道内镜检查，以提高 Barreet食管的检出率。本组检出9.08%，略低于国外文献报道。究其原因，除考虑与内镜医生Barreet食管诊断经验不足、重视程度不够，可能还与种族、环境、饮食习惯和地缘的差别有关。Barrett食管主要表现为胃食管反流及其并发症所引起的症状，包括胸骨后烧灼感、胸骨后疼痛、泛酸及进食梗阻等。根据我们的资料，Barrett食管中有 21%的患者并无胃食管反流症状，与文献报道结果相近[5]。提示 Barrett食管的原因，除与胃食管反流有关外，可能还有其他因素参与。

　　【参考文献】

　　1 Barrett NR.Chronic peptic ulcer of the oesophagus and oesophagitis.Br J Surg，1950，38：175-182.

　　2 钟捷.胃食管反流病.中华消化杂志，2003，23(7)： 425-426.

　　3 胡伏莲，周殿元.幽门螺杆菌感染的基础与临床(修订版).北京：人民卫生出版社，1991，148-156.

　　4 Taha AS，Angerson WJ，Morran CG.Reflux and Barrett’s oesophagitis after gastric surgery.Aliment Pharmacol Ther，2003，17:547-552.

　　5 Inamori M，Togawa JI，Nagase H，et al.Clinical characteristics of Japanese reflux esophagitis patients as determined by Los Angele classification.J Gastroencterol Hepatol，2003，181：172-176.