经右胸并上腹两切口行中段食管癌根治术120例体会
发表时间：2011-08-18 浏览次数：553次
作者：何玉华 作者单位：安徽省安庆市第一人民医院胸外科，安徽 安庆
【摘要】 目的：探讨经右胸、上腹正中两切口行食管癌切除的临床效果。方法：回顾性分析2001年6月～2007年6月经两切口行食管癌切除术切除中段食管癌120例的患者资料。结果：根治性切除率95.5%，晚期病例根治切除率为90.5% 。无手术死亡，无吻合口瘘及其他严重并发症发生。结论：经右胸、上腹正中两切口行食管癌切除手术，患者术后咳嗽排痰容易，能够减少肺部并发症发生，值得临床上推广应用。
【关键词】 右胸,上腹,两切口,食管癌切除,治疗
Abstract Objective To evaluate the clinical effect of radical correction through the two incision of right chest and middle of upper abdomen for esophageal cancer. Method The data of 120 cases with middle esophageal cancer underwent radical correction of two incision were retrospective analyzed, and the patients were in hospital from June 2001 to June 2007. Results The radical resection rate was 95.5%, and the radical resection rate in advanced cases was 90.5%. There was no dead cases, no anastomotic fistula and other serious complications.Conclusion Radical correction through the two incision of right chest and middle of upper abdomen for esophageal cancer can reduce the pulmonary complications, and the patients can discharge sputum easily.
Key Words Two incision through right chest and abdomen; Radical correction of esophageal cancer; Treatment
我院从2001年6月～2007年6月，以右胸后外侧及上腹正中两个切口(简称两切口)的径路行食管中段癌根治术120例，发现与三切口及左胸后外单切口的方法比较有一定的优越性，有手术术野暴露好、切除率高、清除胸膜淋巴结彻底、吻合可靠、并发症少等优点。现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2001年6月～2007年6月，我院采取食管中段癌经右胸后外切口加上腹正中切口行根治术共120例，占同期食管癌手术的12.4%。纳入研究对象标准：①上消化道钡餐造影及食管镜检查显示食管病变位置为胸中段者;② 胸部CT示肿宿无明显外侵及纵隔内无淋巴结转移者;③ 腹部CT除外腹腔脏器及淋巴结转移者。120患者中男91例，女29例，年龄43.5～76.5岁，平均61.5岁。Ⅱa期19例，Ⅱb期43例，Ⅲ期58例。
1.2 方法：气管插管全麻后，取仰卧位，上腹正中切口，按胃癌根治术要求游离胃大部，保留网膜右 侧及胃右血管，结扎离断胃短及胃左血管。清扫胃周全部淋巴结，达到R2程度。游离长度下达幽门，上至贲门上方食管，同时钝性扩大膈食管裂孔达3～4指宽，缝合腹部切口，改为左侧卧位，从右胸第5肋床后外切口进胸，游离胸段食管绝大部分，广泛切除肿瘤及清扫有关淋巴结。常规行食管胃吻合术，清扫区域淋巴结，缝缩胃体，关胸。
2 结果
本研究中所有研究对象病理类型全部为鳞状上皮癌。淋巴结检查报告胸内57个，腹内52个。平均切除食管长度为11.5cm。 有4例患者腹内出血再止血治愈。根治性切除率95.5%，晚期病例根治切除率为90.5% 。8例生存期1年，11例生存期2年，其他患者均存活3年以上。本研究手术过程中无死亡病例发生，无吻合口瘘及其他严重并发症病例发生。
3 讨论
3.1 切口与切除率、切除食管长度：食管癌的手术入路较多，其目的都是为了彻底切除原发肿瘤及清扫引流淋巴结[1]。影响食管癌预后的因素主要是淋巴转移,合理的切口可彻底根治原发肿瘤，彻底清扫引流淋巴结，确保手术安全及减少手术并发症。由于右胸后外切口暴露均比前外切口及左胸切口好，因而根治性切除率高，右胸后外切口切除食管周围范围大，肺门、隆突下、奇静脉旁均可彻底清除[2]。由于两切口术式切口暴露好，切除肿瘤范围均清晰可见，最长病变8cm、有外侵也能达到根治性切除。本研究中姑息性切除(切缘阳性或肿瘤残留)13例，切除食管长度平均为1lcm，均体现了两切口的良好临床效果。
3.2 切口与并发症、死亡率：两切口一方面腹腔内游离胃体，暴露清楚，操作方便，出血少;另一方面，右胸第五肋间切口胸腔直视下操作十分便利，若病变位置较高，可于胸腔将食管向下牵拉吻合，其吻合口位置几乎相当于颈部吻合，但颈部无切口，患者术后咳嗽排痰容易。肺部并发症少，喉返神经及胸导管损伤亦很少。若食管病变较晚，累及胸导管，可于病变下方结扎胸导管。本组无一例胸导管及喉返神经损伤。两切口不切开膈肌，对呼吸功能干扰小，特别是对老年呼吸功能较差的患者，此切口尚可取。病变在主动脉弓平面，且病变范围较长，累及食管肌层和食管周围组织者，可首选右胸腹切口。
3.3 两切口术式与胸腹淋巴转移关系：食管癌转移的主要途径是淋巴转移，食管癌手术时淋巴结清扫是根治手术的重要组成部分。食管的淋巴引流主要是纵向引流，中上段食管癌淋巴结转移以纵隔为主。右胸切口切断奇静脉弓后整个食管床，暴露非常清楚，清扫食管旁、隆凸下、迷走神经旁及右锁骨下动脉旁淋巴结非常方便[3]。上腹正中切口为干净、彻底，为清扫腹腔淋巴结创造了良好视野。胸段食管癌有颈、胸、腹三区淋巴转移的特点 ，本研究中胸、腹二区淋巴转移为27.5%。中段食管癌以胸及腹两区转移为主，选择两切口方式是合理的。胸中段食管癌的中晚期病例首先考虑选用两切口;对于病变较长，外侵明显而颈部未发现有转移患者，可选用两切口，以提高根治性切除率[4]。
在研究中笔者发现本术式也存在一定局限性，即术中要翻身改体位，需耗费10～20min时间。开胸后，如果病变较晚，无法切除，则腹部手术创伤难以避免，同时若在术中癌肿不能切除则胃游离也无临床意义[5]。
【参考文献】
[1] 陈宏明,罗世官,唐习强.经右胸、腹两切口行胸中下段食管癌切除右胸膜顶吻合术62例[J].右江民族医学院学报，2007,8(3)395.
[2] 龚 伟,陈胜喜,罗万俊,等.右胸膜顶食管胃吻合在食管癌根治术中的疗效观察[J].中国医师杂志，2006,8(7)：939.
[3] 杨志刚,周德韶,夏海平.经右胸切口治疗中段食管癌19例[J].实用医药杂志,2006,23(4)503.
[4] 马冬春,魏大中,范 军.右胸腹两切口在中、下段食管癌根治术中的应用[J].安徽医科大学学报,2007,42(5)584.
[5] 庄 翔，李 强， 陈利华. 颈段、胸上段食管癌的外科治疗[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2008,436.
