外伤性胸骨骨折的诊断与治疗
发表时间：2011-08-08 浏览次数：571次
作者：王月明 作者单位：宁河县医院外科，天津 宁河 301500
【摘要】目的 总结外伤性胸骨骨折的诊断和治疗经验。方法 根据外伤性胸骨骨折有无移位，胸骨骨折是否合并有胸腹脏器伤等不同伤情采取不同的处理方法。结果 全组除1例自动出院外，余12例均治愈出院。结论 外伤性胸骨骨折诊断不难，但诊断中要注意是否合并胸腹脏器伤。治疗根据不同伤情选择不同的治疗方法，预后较好。
【关键词】 胸骨骨折,诊断,治疗
外伤性胸骨骨折在临床并不多见，可合并损伤胸壁血管胸膜和肺而引起血胸和气胸等严重并发症，其病程变化复杂、病情凶险，若诊治不当，可造成严重不良后果。自2005年至2008年6月，我科共收治各类胸外伤918例，其中有胸骨骨折者13例，9例有严重合并伤，经治疗，取得满意效果，现就其诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性11例，女性2例;年龄15～59岁，平均35岁。车祸伤8例，坠落伤2例，钝器打击伤2例，刀刺伤1例。闭合性胸外伤12例，开放性胸外伤1例。
1.2 诊断 单纯胸骨骨折3例，复合伤10例。合并伤：肋骨骨折5例，其中连枷胸2例;合并血胸和血气胸2例，肺挫伤和肺裂伤、肝脏裂伤、脾破裂，严重颅脑损伤各1例，。骨折发生在胸骨体10例(其中胸骨体下1/3者3例)，胸骨柄2例，胸骨柄体分离1例。13例中7例发生骨折移位。
1.3 治疗方法
1.3.1 胸骨骨折无移位的处理 本组6例，采取非手术治疗，取低平半卧位卧床，应用胸带外固定，肩背部垫薄枕，防止胸骨骨折移位，给予镇痛、吸氧、抗生素预防肺部感染，雾化吸入，同时注意迟发性血气胸及肺不张的发生。
1.3.2 单纯胸骨骨折有移位的处理 本组4例，根据移位的程度、病人体质、一般状况等因素综合考虑，选择非手术或手术治疗。在局麻镇痛的基础上手法复位，成功后则按单纯胸骨骨折无移位处理。闭合式复位方法：患者仰卧位，背部中间垫一枕头，助手立于床头，两手按压在患者两肩部前方使患者处于挺胸位，视骨折移位情况而选用不同的复位手法和处理措施。骨折上断端向内移位时，术者两掌根相叠按压在胸骨骨折下端凸起处，逐渐用力向下按压，同时令患者屏气鼓胸用力咳数次;如胸骨骨折下端向内移位时，术者左手掌根按压在胸骨骨折上端凸起处，右手掌根按压在胸骨剑突部，两手逐渐用力向下按压，同时令患者屏气鼓胸咳嗽数次。此时术者可感觉到骨折复位时滑动感及听到滑动声，检查骨折端畸形是否消失，如骨折端已平整即告成功，胸前加垫，以胸带固定。定期调整，3周后便可下地行走，做深呼吸锻炼。损伤一周以内的新鲜骨折4～6周解除外固定，一周以上者固定6～8周。复位时应注意操作适当，以免造成胸骨后心包和心脏的损伤及胸廓内动脉撕裂出血。
1.3.3 合并有胸腹脏器损伤的胸骨骨折的处理 本组3例，我们实施了急诊剖胸腹探查术，手术应以处理脏器损伤和恢复胸廓的完整性为目的。术中先处理脏器损伤，对于不同的脏器伤给予相应处理。本组有1例合并发生心脏裂伤、心包积血，给予清除积血，心包开窗，心脏裂伤应用3-0无创线带垫片间断褥式缝合，且有多发肋骨骨折形成连枷胸用钢丝内固定;若合并支气管破裂，则行支气管成形术，用带垫片的无创线间断缝合;本组1例合并肝脏损伤行修补术，本组1例合并脾脏破裂行摘除术，并放置胸腔闭式引流、腹腔引流。以先腹部后胸部的原则，最后处理胸骨骨折。以咬骨钳咬除骨刺，使骨折断端基本平整，距断端1cm用克氏针钻孔后，细钢丝“8”字固定胸骨。术后应用抗生素预防感染。胸骨骨折常合并肺挫伤，对肺挫伤的处理应慎重。肺挫伤的主要病理改变是低氧血症，同时伴挫伤区肺组织出血、水肿，通气功能及换气功能障碍，造成低氧血症。临床表现为进行性呼吸困难，咯血痰或泡沫样痰，缺氧表现，胸部X线及CT检查可确定诊断。本组1例经急救处理包括保持呼吸道通畅、给氧、纠正软化胸壁及反常呼吸，并经动态观察血气分析，当呼吸频率>40次/min，PaO2<60 mmHg，PaCO2>50 mmHg，即为呼吸机应用指征，同时予以止痛、利尿、合理应用抗生素、积极抗休克治疗，限制液体量，且慎用晶体液，液体总量<1500ml。
1.4 结果 本组13例，除1例因合并严重颅脑损伤，高龄，加之无法承受经济负担，于术后7天自动出院外，余12例经上述治疗均痊愈出院，随访2月～1年，生活质量良好。
2 讨论
2.1 发病率及诊断要点 外伤性胸骨骨折主要是由于强大的暴力直接作用于胸骨区或挤压所致，多由于车祸的减速伤或直接撞击伤引起，也可由挤压及钝器直接打击造成，占胸外伤的1%～5.5%[1]，损伤的部位多位于胸骨体。。胸骨骨折易合并胸内脏器、血管损伤，甚至肝、脾破裂，死亡率可达5%～15%[2]。胸骨骨折的诊断要点主要有以下几点：(1)有胸部外伤史。(2)可有胸骨区疼痛、肿胀，咳嗽及深吸气时疼痛加剧等临床症状。(3)体检时可有胸骨区肿胀、明显压痛，可扪及到骨磨擦音;合并肋骨骨折时可有反常呼吸运动。(4)骨折重叠移位时，可触及畸形及骨磨擦音或骨折端随呼吸移动。(5)X线检查可显示胸骨骨折和移位。(6)常合并胸内脏器或其它部位的损伤。胸骨骨折诊断并不困难，临床上需要鉴别的疾病较少，主要是防止漏诊。我院自2006年应用16排螺旋CT行胸骨及肋骨重建以来，诊断的正确率明显提高。
2.2 治疗 外伤性胸骨骨折的治疗应根据不同的情况选择不同的治疗方法。(1)无移位、无合并胸腹脏器损伤的胸骨骨折，由于所遭受外力较轻，一般仅需卧床、止痛、胸带固定、药物治疗即可，预后良好。(2)有移位，无胸腹脏器合并伤的病人，应根据移位的程度、病人体质等综合考虑选择非手术或手术治疗。一般可在充分镇痛的基础上，先试行闭式复位，成功后就按单纯胸骨骨折无移位处理，若不成功，应选择手术治疗。(3)对于胸骨骨折合并有胸腹脏器损伤者，我们认为应积极手术治疗，因为这类病人受伤时，所遭受外力较强大，通常有多处肋骨骨折，形成连枷胸的比例较高，胸廓的稳定性差，易出现反常呼吸，短时间内引起呼吸、循环衰竭，若合并有胸腹脏器损伤，更使病情复杂，因此积极处理合并伤是救治成功的关键。瞬间暴力造成胸骨骨折，暴力持续传导致使肋骨骨折和脊柱骨折，震荡致心肺组织挫伤、破裂、出血及致气管破裂。如出现浮动胸壁可导致缺氧，缺氧又引起呼吸幅度加大加深，加重呼吸困难，导致休克加重和呼吸功能衰竭，必须尽早处理。(4)可疑心肌损伤者行常规心电监护，对伤后出现心肌酶异常升高及延迟出现的心电图异常应考虑心脏挫伤，及时给予极化液、心肌营养药，预防心律失常等并发症。(5)手术以选横切口加前外侧切口为宜， 有利于探查和处理胸内合并伤， 同时探查大血管、气管、肺部等损伤，有心包积血时应打开心包处理心脏损伤。胸骨骨折上下断端分别钻孔后以钢丝“8”字固定，如有连枷胸则同期固定肋骨断端以消除反常呼吸，术后注意观察呼吸和心律，加强呼吸道管理，防止肺炎、肺不张、呼吸功能衰竭等并发症的发生。
总之，外伤性胸骨骨折死亡率可达15%，主要死于严重的合并伤，因此应及时诊断，稳妥固定，及时判断有否胸腹腔脏器损伤，及时准确处理，提高治愈率。
【参考文献】
[1] 严振球,贺端清,袁延才等.创伤性胸骨骨折20例诊断与治疗分析[J].临床军医杂志,2005,33(5):650～651.
[2] 黄孝迈,秦文瀚,孙玉鹗.现代胸外科学[M].北京:人民军医出版社,1997.696～698.
