以严重胸腹伤为主的多发伤的急诊救治

　　作者：杨祖清,付守芝,张继业,薛颖*　　作者单位：郧阳医学院附属人民医院急诊科,湖北 十堰

　　【摘要】目的：评价以严重胸腹伤为主的多发伤的救治经验。方法：对846例严重胸腹伤为主的多发伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果：经系统而有重点的检查和积极的抢救，本组846例患者在急诊科死亡106例，病死率12.5%;收入院740例，急诊手术692例，死亡96例，病死率13.9%，其中237例极度危重患者采用损伤控制外科技术，死亡41例，病死率17.3%。结论：及时正确的诊断是救治的前提，提高早期诊断率、合理应用限制性液体复苏和损伤控制外科技术、积极防治并发症，是提高严重胸腹伤为主的多发伤生存率及降低死亡率的关键。

　　【关键词】 严重胸腹部多发伤,诊断,外科治疗

　　Abstract: Objective To evaluate the emergent rescue for severe Multitrauma of Thorax and Abdomen and the effect of emergent rescue on outcome. Methods The outcomes of 846 patients suffering from severe multiple traumas of thorax and abdomen were retrospectively analyzed. Results Patients were graded according to severity of trauma and actively treated by limited fluid resuscitation, damage control surgery, and prevention of complication, according to their conditions.One hundred thirty-seven cases died in the department of emergency among 846 cases,the mortality was 12.5 percent. Emergent operations were performed on 692 cases in 740 inpatients，96 patients died during or after operation,the operation mortality was 13.9 percent.Two hundred thirty-seven critically ill cases were treated by damagecontrolsurgery,41 cases died,the mortality for these patients was 17.3 percent. Conclusion The early diagnosis and the prompt comprehensive treatment are critical to increase survival rate for severe multiple traumas of thorax and abdomen.

　　Key words:Multiple traumas of thorax and abdomen;Diagnosis;Emergent treatment

　　严重创伤常为多发伤，伤情复杂，常损伤头、胸、腹部等多个重要脏器，休克发生率高，由于急性血容量减少引起组织低灌流状态及缺氧，伴随全身应激反应及严重生理紊乱，常迅速发生一系列并发症而危及伤员生命，救治难度较大。我科1998年1月-2007年8月共收治严重胸腹伤为主的多发伤846例，其中692例接受了急诊手术治疗，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组846例，男744例,女102例,年龄11～72岁,平均年龄41.6岁。其中11～16岁132例，16～40岁569例,40～50岁112例，50岁以上33例。致伤原因:车祸伤402例(47.5%),高处坠落伤162例(19.1%),压砸伤94例(11.1%),锐器伤87例(10.3%),钝器伤75例(8.9%)，其他26例(3.1%)。

　　1.2 损伤情况

　　1.2.1 胸腹部伤情：多发肋骨骨折601例,血气胸527例,气胸149例,血胸103例,肺挫伤或肺挫裂伤487例,膈肌破裂43例,脾破裂532例,肝破裂348例,小肠、结肠及系膜损伤178例,肾挫裂伤294例,胰腺损伤103例,腹膜后血肿167例。入院时胸腹部伤严重程度用AIS判定[1],均≥3分。

　　1.2.2 合并伤伤情:合并颅脑颈部损伤256例,脊柱、四肢及骨盆骨折211例,颌面部伤98例，广泛软组织伤308例，入院时有休克713例，占84.3%。创伤严重程度用ISS判定[2]，均≥16分，平均25分。

　　1.3 治疗方法

　　患者入院前及入院后迅速开通急救绿色通道，立即实施救治,清除呼吸道异物，通畅呼吸道，用14～18 号套管针建立双输液通道，心电监护,测量血压、呼吸、脉搏和SaO2，行常规检查和配血;心跳呼吸停止者立即实施心肺复苏术;休克者快速补液,对非控制性出血性休克者，采取限制性液体复苏策略; 有脑水肿者行脱水降颅压，呼吸功能不全、缺氧、SaO2<90%者，给予气管插管，机械通气;心跳呼吸停止、窒息、严重的心包填塞、张力性气胸者就地实施抢救;开放性并出血伤口给予加压包扎和临时外固定;积极抢救同时，对患者进行胸、腹部诊断性穿刺及X线、B 超、CT 等检查，尽快明确损伤情况,根据损伤程度，进行手术治疗,危重患者术后转入ICU继续治疗。 对脏器毁损严重，全身情况差不能耐受较大手术者采用“损伤控制外科技术”，即首先给予暂时性止血及控制污染等“初始简化手术”，待患者一般情况改善后再施行确定性手术。

　　2 结果

　　本组846例,在急诊科行器官插管427例，呼吸机辅助通气96例，胸腔穿刺504例，胸腔闭式引流422例，腹腔穿刺633例，床边X线检查802例，行胸腹部CT检查375例，床边B超819例，心肺复苏181例(135例恢复心跳呼吸)。在急诊科死亡106例(12.5%)，死亡病例全部合并3个以上解剖部位损伤，死亡原因：多器官功能衰竭(MOF)。收入院707例，急诊手术692例(48例未做手术)，死亡96例(13.9%)，死亡原因均为MOF;其中对237例极度危重患者采用了损伤控制外科技术，抢救成功196例，死亡41例(17.3%)。

　　3 讨论

　　严重多发伤的病死率高达25%～70%[3]。而胸腹伤为主的多发伤发病率也在逐年增高。严重胸腹伤为主的多发伤的临床特点有：伤情复杂、严重，病情变化快，昏迷、休克及低氧血症发生率高;处理时矛盾多，易漏诊;并发症多，早期死亡率高。

　　根据严重胸腹伤为主的多发伤的临床特点，笔者采取以下方法：⑴早期以抢救生命为主。按照保证呼吸道通畅及给氧(V)、补液及输血扩充血容量(I)、监测心泵功能(P)、紧急控制出血(C)的VIPC计划进行抢救，并根据病情变化随时修改抢救措施，抓紧伤后早期的“黄金1小时”确保抢救成功。严重胸腹伤为主的多发伤对生命威胁最大的是休克，抢救的关键是止血和快速大量输液、输血，纠正血容量不足。最近研究表明，输入全失血量或1.5倍失血量反而降低创伤后的生存率，因此提出“限制性液体复苏”来治疗创伤性出血性休克和“允许低血压复苏术”的概念[4]，复苏过程中高渗盐水、胶体和血管扩张剂的使用对缓解微循环障碍有很大益处。我院按上述处理原则，本组846例患者在急诊科死亡106例(12.5%);收入院740例，急诊手术692例，死亡96例(13.9%),其中237例极度危重患者采用了损伤控制外科技术，死亡41例(17.3%),病死率明显降低，大大提高了抢救成功率。⑵抢救中处理好主次矛盾，防漏诊。在抢救中应遵循边检查边救治的原则，初次检查要求以"Crash Plan"字母顺序检查，按心脏(C)、呼吸(R)、腹部(A)、脊柱(S)、头颅(H)、骨盆(P)、肢体(L)、血管(A)、神经(N)等部位依次进行，在几分钟内对伤员病情进行大致判断，对怀疑有问题的部位进行详细重点检查，从而达到点面结合，以防漏诊。大部分患者就诊时病情危重，不宜过多搬动进行特殊检查。进行系统而重点的查体，采取床边X 线、B 超、化验检查，以及临床动态观察，术前多能明确诊断。若仍无法确诊，应及时行CT、MRI检查，但应掌握时机并始终关注生命体征,检查时要有医护人员监护。

　　严重胸腹伤为主的多发伤的治疗,除积极抗休克和迅速纠正呼吸、循环功能障碍外,还应根据损伤程度和对生命威胁程度及时进行手术。先剖胸或先剖腹的确是临床棘手问题，本组的经验是，对心脏损伤、心包填塞、气管(或支气管)断裂、进行性血胸等要先行剖胸探查外，其余均宜先剖腹探查。剖腹前先对血气胸行胸腔闭式引流，严密监测胸腔引流情况，若有剖胸探查指征即行剖胸手术。手术方式以消除危及生命和引起休克的原因为原则[5]， 力争简单有效，尽量缩短手术时间。

　　近几年来，损伤控制(damage control，DC)和损伤控制外科(damage control surgery，DCS)是创伤外科提出的新理念[6-7]，指对脏器毁损严重、全身情况差不能耐受较大手术者，可先采用暂时性止血及控制污染等措施，待患者一般情况改善后再施行确定性手术。因为严重胸腹伤为主的多发伤往往病情重，部分病例早期不能耐受大手术打击。所以，DC尤其是第一阶段的“初始简化手术”在创伤急救中具有很大的实用价值。笔者认为，手术应遵循“抢救生命第一、保全器官第二，先止血、后修补”的原则。在患者生命体征不稳定的时候可以放弃外科传统的修复手术，而只做简单的DC。其方法为手术开始后尽快决定行简化手术，首先控制出血，进腹后立即探查确定损伤脏器及出血部位，用可吸收材料或大纱布、敷料等填塞止血，十二指肠、胆道、胰腺损伤等置管外引流。控制出血后，重点应转向肠内容物溢出引起的污染。对小的胃或肠破口采用单层连续缝合快速关闭。有结肠损伤或多发小肠损伤时，切除失活的肠管，关闭末端，留于腹腔待二期吻合，不作切除吻合及回、结肠造口术。上述简化手术完成后，患者回ICU复苏，复苏的重点是纠正休克、凝血障碍和酸中毒，通气支持。待全身情况改善后在术后24～48 h内实施确定性手术。本组对极度危重的237例患者采用了损伤控制外科技术，196例抢救成功，41例死亡，成功率达82.7%。

　　对于严重胸腹伤为主的多发伤的后期救治，重点在于防止发生严重并发症，尤其是多器官功能障碍综合征(MODS)的发生。

　　严重胸腹伤为主的多发伤与MODS的关系，从发生、发展过程看，显示为严重创伤—休克—全身应激反应—全身炎性反应综合征(SIRS)—MODS—MOF这样一个过程，在机体出现SIRS后，应积极抗休克、吸氧、预防和控制感染，避免应用对脏器功能有损害的药物，维护重要脏器的功能，使之不发生MODS或由MODS开始逆转，以降低死亡率，提高存活率。

　　【参考文献】

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　　[3]王正国.创伤医学基础[M].长春：吉林科学技术出版社，1999：308-318.

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