胸外科术后胸腔积液的防治分析
发表时间：2011-08-02 浏览次数：593次
作者：李晓艺,史凤超 作者单位：河北省平乡县人民医院
【关键词】 胸外科手术,术后并发症,胸腔积液
今对我院胸外科自2002年1月1日至2008年12月31日181例非心脏手术(贲门癌、食管癌、肺癌和胸外伤)术后如何减少胸腔积液进行如下总结和探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 18例中男127例，女54例;年龄26～68岁，平均年龄51.3岁。食管癌102例，贲门癌43例，肺癌17例，胸外伤19例。术后发生胸腔积液4例中，食管癌根治性切除2例，肺癌1例，胸外伤1例。全组均术中留置胸腔闭式引流管。
1.2 方法 对本组181例普胸外科手术患者进行观察统计，发现在术后第1天的胸腔引流量为(252±43)ml，第2天的胸腔引流量为(137±24)ml。术后72 h内拔管174例(96%)，72 h后拔管7例(4%)。全组仅2例出现胸闷、气促、低热表现，其余患者无明显不适症状。全组181例常规在拔除胸腔闭式引流管前，用胸部X线或B型超声检查而确诊有胸腔积液。对确诊后的胸腔积液，经1次胸穿治愈2例，2次胸穿治愈1例;经活动调整胸腔闭式引流管治愈1例。
2 结果
本组181例普胸外科手术患者，术后2～3 d，复查胸片，肺膨胀良好;全部切口Ⅰ级愈合;所有患者术后12～14 d拆线，术后12～16 d出院，随访3个月～6年无复发及其他并发症。
3 讨论
术后胸腔积液对胸外科术后患者是不可避免的，若能正确处理，可使患者余肺膨胀良好，并减少胸内感染的机会，促使患者术后顺利康复出院[1]。
3.1 胸腔积液来源[2] (1)术后胸腔内脏层或壁层胸膜因手术操作、炎症刺激而出现渗出，或胸壁内细小的淋巴管受到破坏后漏出的淋巴液;(2)由于胸腔内病变产生各种类型的粘连在剥离后出现的渗血;(3)由于手术因素或原来的胸内病变因素造成的胸腔感染所致的渗出液;(4)胸导管被损伤后导致大量的乳糜液;(5)吻合口瘘出的消化液进入胸腔;(6)晚期胸部恶性肿瘤，剖胸手术未能切除新生物或仅行姑息切除，术后仍有由于恶性肿瘤所致的血性胸液或恶性肿瘤阻塞胸壁淋巴管所致的血性胸液。
3.2 胸膛积液防治 原因任何所致的胸腔积液，都要充分重视并及时处理，防止更严重并发症发生。该并发症的处理应贯穿于整个围手术期的始末，表现在术前准备、术中操作和术后处理三个方面。
3.2.1 术前准备：术前准备的必要性在于胸外科患者常伴有肺部急慢性疾病、高龄、吸烟史等，易使患者气道内纤毛活动减弱，呼吸肌张力减低，胸廓活动受限，通气量与血流灌注量均减少，易造成呼吸道分泌物多，产生阻塞和积聚，故要加强呼吸道管理[3]，如术前的物理治疗和化学治疗。所谓术前物理治疗技术包括体位引流、机械刺激胸壁叩击和振动，严格戒烟2周以上，使肺内分泌物松动，防止分泌物的积聚。指导咳嗽，咳出分泌物，增加肺扩张运动，训练深呼吸、咳嗽排痰等，减少术前肺内分泌物和痰液潴留。而术前化学治疗予包括给予抗生素、支气管平滑肌舒张剂，可明显起到稀释痰液，利于排出的作用。以上各项术前准备均旨在术前减轻肺的负担，增加肺的扩张运动，提高肺的顺应性，改善肺功能，防止术后肺不张，减少胸腔积液可能存在的空间，为消灭术后胸腔积液做准备。
3.2.2 术中操作：术中操作时要注意仔细探查分离病变，尽量减少因手术刺激而出现的渗出，避免胸壁内细小淋巴管受到破坏后漏出的淋巴液，减少剥离粘连出现的渗血避免胸导管损伤等。具体措施是采取多手段[4]、分步骤、有效的对胸腔内出血点予以止血，应从胸膜顶到肋床胸膜创面、膈肌创面，纵隔面及肺表面、胸胃表面等反复检查逐一止血。总之，力争将术后的胸腔引流液减少到最低限度。其次，胸腔引流管一般放置在后外侧切口第1或第8肋间腋后线的位置上，要将引流管尽可能安置在膈肌的圆顶水平，引流管的侧孔不能太多，一个为宜，且侧孔不能太大，侧孔的方向应朝向后胸壁以免被肺组织堵塞而引流不畅。在关胸前，麻醉师要充分吸痰张肺，避免肺不张，以减少术后胸腔积液的空间[5]。
3.2.3 术手处量：术后让患者平卧或半卧位，使胸腔引流管口处在最低位，以利引流。同时鼓励患者按术前训练标准咳嗽，做深呼吸，并轻拍患者背部，经常挤压引流管，促使引流管畅通[6]。一般在胸腔引流量每24小时<100 ml时方考虑拔管;在不确信或胸腔引流管有可能堵塞造成引流量减少时，可先行床旁X线胸片，如确有积液应设法疏通引流管，尽可能利用术中安置的胸腔引流管排尽术后胸腔积液;当胸腔积液呈模糊阴影不清、肋膈窦不可见，局部胸部叩诊呈浊音，听诊肺呼吸音明显下降时，B型超声探查是最佳定位方法[7]，可借助于B型超声估计胸腔积液的部位及大概的数量，以便及时进行穿刺引流。而对于食管、贲门等消化道术后出现胸腔积液及同时有气液平面，要高度怀疑是否有吻合口瘘或胃壁坏死、胃残端瘘等，对肺切除、支气管成形术后胸腔内反复有气液平面，在排除其他因素(如胸管侧孔在胸壁以外时)后要考虑是否有支气管残端瘘及支气管吻合口瘘，要提高警惕，除了尽快在局麻下行胸腔穿刺外，还应及时做其他相应的处理[8]。穿刺抽液后应及时胸透观察，必要时再次进行胸穿，对反复胸穿仍不能完全抽尽胸腔积液的病例，要考虑适时置胸管行闭式引流。对于抽出或引流的胸腔积液必要时应送检验科[9]，行常规检查、PH测定、细菌培养、药敏试验、乳腺试验等，必要时送病理科进行病理检验，以确定胸液的性质并为下一步的治疗提供参考意见[10，11]。
【参考文献】
1 吴英恺，曾宪九，朱预主编.外科临床指导.第1版.北京：人民卫生出版社，1993.308.
2 黎介寿主编.围手术期处理学.第1版.北京：人民军医出版社，1993.109254.
3 周汝元，于在诚，葛对林，等.胸外科非心脏术后心血管并发症32例分析.中华胸心外科杂志，1995，11:209.
4 张续民，风雷.食管癌贲门癌术后胸腔积液临床分析.社区医师，2007，7:214216.
5 邹卫主编.普胸外科围手术期处理.第1版.南京：江苏科学技术出版社，2000.130-132.
6 马•德•哥尔丁(Marshall D.Goldin)主编.外科患者的监护.北京：人民卫生出版社，1988.131268.
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10 王朝鸿,李仁伟，张燕.胸腔留置中心静脉导管引流并注射力尔凡治疗恶性胸腔积液疗效.疑难病杂志，2007，6：177.
11 王英，都伟,陆连生.胸腔积液600例临床分析.河北医药，2007，29：10761077.
