胸腔镜辅助小切口行胸外科手术304例报告

　　作者：韦舸,覃洪斌　　作者单位：广西河池市人民医院，右江民族医学院附属河池医院外一科，广西河池

　　【摘要】目的 探讨电视胸腔镜(VATS)辅助小切口手术在胸外科疾病治疗中的应用。方法 运用VATS辅助小切口行胸外伤、胸腹联合伤、脓胸及肺、纵隔、胸膜等疾病手术304例，其中胸外伤108例，胸腹联合伤59例，脓胸47例，自发性气胸多发肺大疱36例，肺叶良、恶性球形肿瘤34例，纵隔肿瘤14例，胸膜肿瘤6例，辅助小切口3～12cm。结果 术中出血50～800ml，平均150ml，胸腔引流时间1～10天，平均2.5天。术后住院5～20天，平均8天。无死亡病例。术后并发症发生率为5.92%(18/304)。结论 VATS辅助小切口手术在大部分胸外科疾病治疗中是安全有效的方法，且操作简便，损伤小，费用不高。

　　【关键词】 胸外科手术,小切口,胸腔镜检查

　　1998年2月～2005年4月，我科行电视胸腔镜(VATS)配合小切口手术304例，效果满意，无严重手术并发症，无手术死亡，操作简便，费用不高，现报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组304例中，男210例，女94例。年龄8～76岁，平均38岁。胸外伤108例(开放性损伤60例，闭合性损伤48例，胸腔内均有活动性出血及不同程度的肺破裂)，胸腹联合伤59例(59例胸部均为血气胸，腹部胃网膜肠系膜撕裂伤22例，肝、脾、肾裂伤19例，胃肠穿通伤18例，其中12例合并膈疝)，脓胸47例，自发性气胸多发肺大疱36例，肺叶良、恶性球形肿瘤34例(肺结核球14例，肺炎性假瘤8例，原发性肺癌4例，肺转移瘤3例，肺错构瘤5例)，纵隔肿瘤14例(胸腺瘤8例，神经纤维瘤4例，畸胎瘤2例)，胸膜肿瘤6例。

　　1.2 方法 全组均采用全身麻醉，健侧卧位，早期20例双腔管插管单肺通气，后284例单腔管气管插管。于腋中线第7肋间作一1.5cm的切口作为观察孔，在镜视下根据病变部位确定小切口位置及长度，如胸腔内有粘连，观察孔无法观察，则常于腋前线、腋后线之间第5肋间作长5cm的小切口，用手指紧贴胸壁分离至与观察孔互通并可入镜观察，在镜视下继续分离粘连并根据病变情况适当向前向后延长切口，以常规器械及普通腔镜器械能完成手术操作为宜。

　　1.2.1 胸外伤手术 108例，开放性损伤可直接从原伤口入镜观察确定小切口位置，闭合性损伤则于腋中线第7肋间作观察孔，再确定小切口位置，切口应尽量靠近胸腔内损伤、出血部位，电凝、钛夹或缝扎止血，修补肺破裂口。

　　1.2.2 胸腹联合伤手术 59例，在镜视下以常规器械经辅助小切口完成胸部损伤的修复，然后通过膈肌伤口探查腹部损伤的情况，吸净腹内积血，有时要扩大膈肌伤口，在胸腔镜冷光源照明下完成腹部损伤的修复，必要时使用腹部小切口辅助完成手术，缝合修补膈肌。

　　1.2.3 脓胸手术 47例，观察孔、小切口应直达脓腔，如观察孔处粘连或未进入脓腔，则应根据CT定位先行直达脓腔的小切口，以手指紧贴胸壁分离至与观察孔互通，在镜视下清除脓苔，分块剥离脏、壁层纤维板，冲洗胸腔，然后止血并进行肺破裂修补。

　　1.2.4 自发性气胸多发肺大疱手术 36例，肺大疱数量均在10个以上，其中21例为2个以上肺叶病变，在镜视下以常规器械从基底部将各个肺大疱逐一缝扎。

　　1.2.5 肺叶良、恶性球形肿瘤手术 34例，以常规器械行肺叶楔形切除。4例术中快速冷冻病理检查证实为原发性肺癌，及时将切口延长至12cm并稍作撑开，行肺癌根治术。

　　1.2.6 纵隔肿瘤手术 14例，肿瘤最大径8cm，经观察孔确定小切口位置(切口应靠近病变部位)，以常规、腔镜器械完成切除手术，较大的肿瘤应放入无菌袋内取出。

　　1.2.7 胸膜肿瘤手术 6例，切口应位于肿瘤边缘或肿瘤的对侧，以便于操作，以电凝钩及常规器械切除肿瘤。

　　2 结果

　　手术耗时50～190min，平均110min。术中出血50～800ml，平均150ml。术后置管时间1～10天，平均2.5天。术后住院5～20天，平均8天。全组无死亡病例。术后并发症：切口感染3例，经换药后愈合。术后持续漏气4例，均为肺大疱合并肺气肿的患者，分别置管引流5、7、7、10天后痊愈。皮下气肿5例，均自行吸收。肋间神经痛6例，予口服镇痛药物或肋间神经封闭处理，2周后症状减轻或消失。术后并发症总发生率为5.92%(18/304)。术后3个月复查胸外伤、胸腹联合伤患者恢复良好。脓胸12例复张完全，30例复张80%，5例术侧肺复张60%。肺大疱、肺叶良恶性肿瘤、纵隔肿瘤、胸膜肿瘤随访6～12个月均无复发。

　　3 讨论

　　近十年来VATS随着器械及技术的日益发展、完善而在胸外科领域发展迅速，手术难度逐渐增大，适应证范围增宽，但由于部分相对较复杂的手术使用的辅助设备(如氩气刀、超声刀)、一次性耗品(如自动切割缝合器)费用较昂贵而未能在经济欠发达地区广泛开展。我们以胸腔镜辅助小切口进行手术，可用常规器械和内镜器械完成大部分手术操作，不使用昂贵的辅助设备及一次性耗品，从而减轻病人的经济负担。为了使术侧肺萎陷以获得良好的胸腔镜观察和操作空间，VATS手术须采用双腔气管插管，这种麻醉技术较为复杂，准确调整气管插管花费时间较多[1]，且双腔气管插管亦较贵。而由于辅助小切口及常规器械，无须使肺叶萎陷，仅减少潮气量即可达到良好的显露效果，故后284例我们均采用单腔气管内插管，亦可达到同等的手术要求，并降低费用。VATS辅助小切口时大部分病例不使用张胸器(本组使用6例)，仅以甲状腺拉钩牵拉，利用胸腔镜可移动的冷光源照明系统和高清晰度的监视器画面，可使术野得到良好的显露，并减轻切口造成的损伤。辅助小切口时使大部分操作可以常规器械在直视下安全、迅速、有效完成，从而缩短手术、麻醉时间。辅加小切口的胸腔镜手术接近VATS手术的创伤，并可以减少手术材料消耗，降低手术费用[2]。

　　弥漫性致密性粘连是VATS禁忌证[3]。VATS手术遇到胸腔内弥漫性致密性粘连时多数需中转开胸手术，而辅助小切口则可较好地解决这一问题从而完成手术。我们的体会是先以手指紧贴壁层胸膜分离至与观察孔互通，然后在镜视下继续以手指或常规器械分离至可完成手术操作，分离时均应紧贴壁层胸膜以减少肺的损伤，分离时造成的肺叶破裂可经小切口进行可靠的修补。对于肺内实质性病灶，胸腔镜手术时常难以定位，有人在术前CT监视下行病灶穿刺定位并留针于胸内，或病灶内注入亚甲蓝，作为术中判定病灶的标记物，这些方法常因病人体位改变使病灶位置发生变动[4]，而辅助小切口则可以手指触摸探寻病灶具体位置后完成手术，且切除的较大组织亦便于取出。胸腹联合伤的病人以VATS辅助小切口可经膈肌伤口或适当扩大膈肌并探查腹内损伤的情况，同时可修补部分腹内脏器的损伤，使胸腹联合伤的病人能得到及时的诊断和治疗，以最小的创伤换来最大的治疗效果[5]。

　　总之，VATS辅助小切口可完成大部分较复杂胸外科手术，且安全、有效，由于可节约费用，可在经济欠发达地区广泛使用。对于腔镜技术欠熟练的医生在使用胸腔镜进行手术时，也可考虑辅助小切口，从而在加强训练的同时提高手术的安全性，避免因操作失误导致的并发症或增加手术时间。

　　【参考文献】

　　[1] 林少霖，王正，李标，等.电视胸腔镜手术处理血胸的利弊分析[J].中国微创外科杂志，2002，2(5)：305-306.

　　[2] 曲家骐，高昕，侯维平，等.预防胸腔镜手术并发症的体会[J].中华胸心血管外科杂志，2005，21(2)：69-71.

　　[3] 王俊，刘桐林，陈鸿义，等.胸腔镜手术中胸膜粘连的处理[J].中华外科杂志，1994，32(10)：592-594.

　　[4] 曲家骐，侯维平，史宁江，等.胸腔镜外科临床应用体会[J].中华胸心血管外科杂志，1998，14(4)：193-195.

　　[5] 覃洪斌，韦舸.胸腔镜辅助小切口诊治胸腹联合伤47例[J].中华胸心血管外科杂志，2005，21(2)：74.