经左胸腔和经腹贲门癌手术的临床对比分析

　　作者：何玉华,程飞,丁云礼　　作者单位：安庆市第一人民医院心胸外科

　　【摘要】目的探讨经左胸腔及经腹贲门癌手术优缺点。方法回顾性分析164例贲门癌患者的临床资料，根据手术路径不同将患者随机分为两组，比较两组患者的疗效差异。结果 两组患者的吻合口瘘、切口感染及围手术期死亡的发生几率之间，差异无统计学意义(P>0.05);但经左胸腔切口组患者的肺部感染的发生几率明显高于经腹切口组，差异有统计学意义(P<0.05)。经左胸腔切口组平均清扫淋巴结数为10.9枚，与经腹切口组16.2枚比较，差异有统计学意义(P<0.05);但两组患者的1年生存率及3年生存率比较分析，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 临床上要根据患者的具体情况和病变部位选择合适的手术路径，以便于彻底根治肿瘤，减少术后并发症，延长患者的生存时间。

　　【关键词】 经左胸腔切口,经腹切口,贲门癌

　　[Abstract] Objective To discuss the Ieft thoracotomy and upper abdomina of Lardiac carcinoma surgery good and bad points. Methods Retrospective analysis of the clinical data of 164 cases of carcinoma of gastric cardia.which my courtyard admitted in recent years, divided into stochastically differently according to the surgery way the patient 2 groups, compared with 2 group of patient's curative effect differences.Results Two group of patient's lips heals leak, the margin infection and encircle the surgery time death between the occurrence probability, not obvious difference(P>0.05);But passes through the occurrence probability which the Ieft thoracotomy group patient's lungs infect to be higher than obviously after the upper abdomina group, has the significance difference(P<0.05).After the l Ieft thoracotomy group average cleaning lymph total is 10.9, with compares after abdomen margin group 16.2, the difference has the significance(P<0.05);But two group of patient's 1 year survival rate and 3 year survival rate comparative analysis, non-significance difference(P>0.05).Conclusion On clinical must act according to patient's special details and the pathological change spot choice appropriate surgery way, is advantageous for the thorough permanent control tumor, after reducing the technique the complication, lengthens patient's life.

　　[Key words] Ieft thoracotomy; Upper abdomina;Lardiac carcinoma

　　贲门癌是消化道常见的恶性肿瘤，因其解剖部位特殊，发生于食管胃交界处，发病隐匿，就诊时通常已处于中、晚期[1]。因此，手术是其首选的治疗方案，但关于手术路径的合理选择一直是临床上关于贲门癌手术争议的主要问题。为了探讨经左胸及经腹贲门癌手术优缺点，现将我院近年来收治的164例贲门癌患者的临床资料分析总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2004年1月至2009年10月我院共收治164例贲门癌患者，均经胃镜、病理及上消化道钡剂X线透视检查证实为贲门癌，经B超、CT等相关检查无远处转移。根据手术路径不同将患者随机分为两组，经左胸腔切口组82例，其中男性50例，女性32例，年龄37～78岁，平均48.3岁;TNM分期为I期16例，II期34例，III期32例;经腹切口组82例，其中男性46例，女性36例，年龄39～77岁，平均48.7岁;TNM分期为I期12例，II期32例，III期38例;两组患者的性别、年龄、TNM分期等一般资料经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 手术方法

　　两组患者均在气管插管静脉复合麻醉下实施手术。经左胸腔切口组：采用经左胸第七肋间后外侧切口，入胸探查食管下段是否受侵犯，切开膈肌，探查判断能否手术，确定可经左胸切口切除后，按原则尽力清扫各区域淋巴结，行近侧胃大部分切除食管胃吻合术73例，全胃切除食管空肠Rouxen-Y吻合术9例，全部行机械吻合。经腹切口组：采用经上腹正中切口入路，先探查腹腔各脏器、原发灶大小及淋巴结转移情况，确定可经腹腔切口切除后，按原则尽力清扫各区域淋巴结，行近侧胃大部分切除食管胃吻合术27例，全胃切除食管空肠Rouxen-Y吻合术55例，全部行机械吻合。两组患者均于术前预防性应用抗生素，术后3～4 d 开始应用肠内营养，10 d 后无并发症时改为全流饮食。

　　1.3 统计学方法

　　采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料用t检验或t′检验，计数资料用χ2检验或校正χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组患者手术风险比较分析

　　两组患者的吻合口瘘、切口感染及围手术期死亡的发生几率之间，差异无统计学意义(P>0.05);但经左胸腔切口组患者的肺部感染的发生几率明显高于经腹切口组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。表1 两组患者手术风险分析(略)

　　2.2 两组患者预后情况比较分析

　　经左胸腔切口组平均清扫淋巴结数为10.9枚，与经腹切口组16.2枚比较，差异有统计学意义(P<0.05);但两组患者的1年生存率及3年生存率比较分析，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。表2 两切口组患者预后情况比较分析(略)

　　3 讨论

　　贲门癌是消化道常见的恶性肿瘤，手术治疗是其首选的治疗方法，由于贲门癌发生的部位特殊，具有沿黏膜下纵向浸润生长的特性，手术路径的不同是导致贲门癌术后复发和影响术后生存的主要原因之一。合理的手术路径是保证手术成功的关键因素，不仅能较好地显露肿瘤位置，还能彻底根治原发肿瘤及清扫淋巴结，降低并发症发生率，延长患者的生存时间[2]。 但临床上对于手术路径的选择一直缺乏统一的标准，传统手术方法为经胸、经胸腹联合或经腹等途径。经胸腹联合切口显露良好手术切除率高,根治性彻底，为较合理的手术入路，但手术较复杂，对患者创伤大,肺功能损害严重,并发症多，胸廓稳定性欠佳，影响患者的呼吸功能，不利于患者术后的恢复，特别是在心肺功能储备差的患者，手术风险明显增加，特别是老年性慢性支气管炎、肺气肿的患者常被列为手术禁忌, 因此，临床上此种手术方式的采用已经逐步减少;而经左胸腔切口或经腹切口均是较为传统的手术路径，各自存在不同的优缺点[3]。

　　我们对我院164例贲门癌患者分别行左胸切口和经腹贲门癌手术治疗，经左胸腔切口组平均清扫淋巴结数为10.9枚，与经腹切口组16.2枚比较，差异有统计学意义(P<0.05); 经左胸腔切口手术胸腔显露清楚，有利于胸腔、纵隔淋巴结的清扫，充分切除食管下段，减少上切缘癌残留率，对于侵犯膈肌的贲门癌，可以较方便地切除受侵膈肌，并进行修补，但对幽门上下、胃左动脉旁、腹腔动脉旁淋巴结的清扫却无能为力，显然，经左胸腔切口手术对腹腔淋巴结的清扫不能达到D2的要求[4,5]，且对呼吸、循环干扰大，腹腔淋巴结清扫受限制。经腹切口手术有利于全面探查贲门癌及淋巴结转移情况，便于腹腔淋巴结的清扫、联合脏器的切除和选择最佳消化道重建方式，对心肺功能影响很小[6]。而且，经腹切口手术创伤小，但对于肿瘤已浸润食管裂孔及下纵隔淋巴结融合成团等情况，无法达到彻底清除肿瘤组织的目的， 虽然经腹有利于全面探查各器官及淋巴结转移情况，但贲门癌经腹手术不能对胸腔内纵隔旁淋巴结进行清扫，有时食管下端切除不满意，存在吻合口癌残留的危险性，对于患者的远期生存情况难以保证[7-8]。

　　我们对我院164例贲门癌患者分别行左胸切口和经腹贲门癌手术治疗，统计和分析其手术风险后发现，两组不同手术方式引起的吻合口瘘、切口感染及围手术期死亡的发生几率之间，差异无统计学意义(P>0.05)，而左胸腔切口组患者的肺部感染的发生几率明显高于经腹切口组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明左胸腔切口手术肺部感染是其重要的危险因素，严重者可以导致呼吸和循环功能的不全，影响患者预后，而比较两组患者的预后发现，两组患者的1年生存率及3年生存率并无明显差别，说明手术方式并不是决定患者预后的惟一因素;而决定其预后往往和选择合理的手术路径密切相关，根据肿瘤的特点和部位，选择合理的手术方式，可以更好地显露肿瘤位置，最大范围地根治原发肿瘤及清扫淋巴结，降低并发症发生率，延长患者的生存时间。对高龄、合并严重心肺功能障碍或代谢性疾病者，术前胃镜下食管多点活检证实无癌浸润及胸部CT证实无淋巴结转移，早中期贲门癌则选进腹手术，对贲门癌肿块大累及膈肌且范围较广者，术前胃镜下食管多点活检证实食管下段有癌浸润及胸部CT可疑淋巴结转移时则选择进胸手术。

　　综上所述，贲门癌是解剖位置较为特殊的一种消化道肿瘤，发生在食管胃交界处，选择合适的手术路径对保证手术成功是非常重要的[9]。原则上应尽可能满足原发肿瘤彻底切除，彻底清扫淋巴结，同时提高手术安全性，最大限度减少并发症发生。因此，临床上要根据患者的具体情况和病变部位选择合适的手术路径，以便于彻底根治肿瘤，减少术后并发症，延长患者的生存时间。

　　【参考文献】

　　[1]孙长鹏，陈云琦，管宏俊,等.经左胸低位切口行全胃切除治疗中晚期贲门癌.临床医学，2008，28(10)：18-19.

　　[2]徐光武，伍南斌.经左胸腹联合斜切口手术治疗贲门癌27例.安徽中医学院学报，2007.16(4)：58-59.

　　[3]徐敬立,李光昭,陈春来,等. 经腹近侧半胃切除的临床分析. 浙江临床医学,2002, 8 : 832.

　　[4]丁兆武.胃底贲门癌手术方式的选择.中国现代医生，2008，46(18) ：80.

　　[5]吕英义，陈景寒，孟龙，等.联合脏器切除治疗局部晚期贲门癌37例分析.中国实用外科杂志，2005，25(8)：479-481.

　　[6]梁卫，布日古德.胃底贲门癌手术入路的探讨.内蒙古医学院学报, 2007,29(1):103 - 104.

　　[7]高宗礼，陈海泉，林擎天.贲门癌手术入路的选择.临床外科杂志，2005，13(5)：328.

　　[8]赵广法，师英强，傅红，等.贲门癌手术的理想途径-经左胸腹联合斜切口.外科理论与实践，2004，9(6)：494-497.

　　[9]覃忠卫，赵枫，吕建生.贲门癌近侧胃癌经左胸低位切口手术探讨.右江民族医学院学报,2005,2:201.