胸腔镜辅助小切口治疗重症自发性气胸

　　作者：崔超，李 淼，孙顺兴，吴万鹏 作者单位：(天津市海河医院胸外科，天津 300350)

　　【摘要】 目的：探讨电视胸腔镜辅助小切口治疗重症自发性气胸的临床效果。方法：回顾分析56例重症自发性气胸患者的临床资料，患者分别接受常规剖胸及胸腔镜辅助小切口(VAMT)手术治疗，对临床效果进行对比分析。结果：30例经VAMT手术治疗的患者均一次性手术成功，与剖胸手术组比较，手术时间、切口疼痛时间、术后住院时间、术中失血量、术后胸腔引流量等均明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：电视胸腔镜辅助小切口治疗重症自发性气胸微创、安全、疗效好的优点，值得推广。

　　【关键词】 自发性气胸，胸腔镜辅助小切口手术，外科

　　Treatment of serious spontaneous pneumothorax by video-assisted minithoracotomy CUI Chao，LI Miao，SUN Shun-xing，et al (Department of Thoracic Surgery，Tianjin Haihe Hospital，Tianjin 300350，China)

　　Abstract：ObjectiveTo explore the clinical experience of treatment of serious spontaneous pneumothorax through a video-assisted minithoracotomy.MethodThe clinical data of fifty-six patients with serious spontaneous pneumothorax underwent surgical operation through a video-assisted minithoracotomy were analyzed retrospectively.ResultsThirty patients with serious spontaneous pneumothorax treated with video-assisted minithoracotomy were perfomed successfully.The average length of operation，the duration of incisional pain and period of hospital stay after operation were shorter，the amount of blood loss in the operation and the fluid amount of the thoracic close draninage were less(P<0.05).ConclusionTreatment of serious spontaneous pneumothorax with video-assisted minithoracotomy has the advantages of minimal invasion，safe and high efficacy，which is worth further clinical application.

　　Key Words:Serious spontaneous pneumothorax;Video-assisted minithoracotomy;Surgical operation

　　自发性气胸(spontaneous pneumothorax，SP)是胸外科常见疾病，其发病率约为4.9/10万，发病后可经胸腔闭式引流治愈，但仍有约20%的患者再次复发，需外科手术治疗[1]。本文将临床治疗困难的一组病例，即胸腔闭式引流术后持续漏气、反复发生气胸、呼吸功能严重减损者定义为重症自发性气胸。分析我院1996年3月～2007年6月此类重症SP病例的临床特点、手术方式及治疗等相关资料现总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组56例，男46例，女10例，年龄25～75岁，平均年龄58.6岁。56例患者均为复发两次以上，平均复发次数2.8次，均在本次治疗前接受胸腔闭式引流且持续漏气(均漏气1周以上)，胸腔积液混浊4例，有18例患者术前伴有发热。本组患者术前PaO2<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者4例，61～70 mm Hg者25例，71～80 mm Hg者23例，>81 mm Hg者4例，提示低氧血症伴高碳酸血症18例。56例患者术前均经胸片及胸部CT确诊，右侧气胸26例，左侧30例，双侧气胸3例。肺组织均为部分压缩，肺组织与胸壁均有粘连。行胸腔闭式引流术之前，患侧胸腔少量积液8例，中等量积液12例。慢性阻塞性肺疾病改变30例，陈旧性肺结核8例，合并血胸6例。

　　1.2 手术方法：尽管目前有学者认为电视胸腔镜(VATS)手术是自发性气胸的一线治疗方式[2]，但由于本组所有患者患侧胸腔内均有不同程度粘连，因此选择常规后外侧切口剖胸手术及胸腔镜辅助小切口手术(VAMT)两种方式。手术方式的选择由患者详细了解手术方法后根据各自意愿而选择。VAMT组30例，常规剖胸26例。全部病例均在静吸复合全身麻醉、双腔插管下进行，如肺功能差者可间断行单肺通气。后外侧切口长约12～15 cm，不离断前锯肌，经第5肋上缘或第6肋上缘进胸，必要时需切断肋骨。VAMT于腋中线第7肋间做1.5 cm切口，经Trocar置入胸腔镜，在胸腔镜引导下确定操作切口，并根据胸腔内粘连位置扩大其中一个操作切口，其切口最长约6 cm。可在扩大的切口处置小开胸器，轻度撑开肋骨间隙，进入胸腔分离粘连，于胸腔镜及直视下仔细检查全肺表面，明确病变位置后可进行结扎、缝扎。对于巨大体积肺大疱可切除部分疱壁，然后行折叠缝合术，仔细止血及漏气试验后均行胸膜固定术，用2%碘酊或干纱布涂擦壁层胸膜，从而促进肺与胸壁间粘连，减少复发。术中以常规手术器械与胸腔镜器械配合使用，因此减少了内镜直线切开缝合器和钛夹等一次性材料的使用。如分离止血困难可考虑将粘连下方先打通，再用Endo-GIA一次完成切割分离，减少术后并发症[3]。

　　1.3 统计学处理：所有数据采用SPSS 11.0统计软件分析，数据以均数±标准差(x±s)表示，采用配对t检验。

　　2 结果

　　VAMT组患者手术均顺利，包括2例双侧自发性气胸患者均经手术治愈。剖胸组1例慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，双侧多发胸膜下肺大疱破裂致双侧自发性气胸，术后出现严重肺漏气，继发肺感染、右心功能不全及呼吸衰竭，给予呼吸机机械通气，于术后第14天死亡。两组各有3例术后持续肺漏气超过3 d，分别经负压吸引、胸腔注药等处理，于1周内停止肺漏气并拔除胸管。两组术后并发症发生率分别为9.6%、18.4%，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后全部随访，随访时间6～24个月，平均14.5个月，VAMT组近期自发性气胸复发率为2.8%，剖胸组为3.5%，差异无统计学意义(P>0.05)。此外两组病例在手术及术后一般资料方面，VAMT组明显优于常规剖胸组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。表1 两组观察指标比较注：两组间比较，①P<0.05

　　3 讨论

　　本组病例均为临床上经休息、胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流等保守治疗多次、气胸反复发作的一组重症自发性气胸患者，其复发率均在60%以上，与相关文献报道相似[4]。对于符合重症自发性气胸标准的患者，原则上应尽早积极手术，肺气肿和高龄并不是手术绝对禁忌证，但必须做好术前评估、准备和术后处理。对于此类手术适应证，国外大多遵循以下原则，笔者也予合理借鉴：①大量气体漏入致肺不张;②持续漏气≥5 d;③反复发作气胸，1年发作2次以上;④气胸并发症(血胸、脓胸、慢性气胸);⑤继发性气胸需特殊手术手术治疗者;⑥职业需要的第一次发作(飞行、潜水、生活在边远地区);⑦曾有对侧气胸史;⑧双侧同时气胸;⑨胸部X线检查有巨大肺囊肿[5]。

　　本组病例均为复治、难治的重症自发性气胸，病史一般较长，胸膜粘连范围较大，为弥漫性肺大疱或巨大型肺大疱需行肺叶切除者或肺功能差不能耐受单肺通气者。由于单纯VATS手术有局限性，因此笔者选择VAMT手术及常规剖胸手术，经比较，笔者认为前者手术疗效优于后者。既往常规剖胸手术治疗自发性气胸，术中切断大片肌肉，失血多，且术后疼痛明显，影响患者咳嗽排痰，不利于患者肺功能恢复;同时切口长达15～20 cm，加重了患者的心理负担。而VAMT手术与之比较，不仅能具备常规后外侧切口暴露清晰的优点，还有以下几个独特优势：①术中不切断肋骨，不牵拉肩胛骨，术后上肢活动基本不受影响，术后疼痛强度及疼痛时间明显缩小缩短，患者可早期活动且生活自理。②操作较为简便，易于医生掌握。③切口小，不切断胸大肌、背阔肌，不离断肋骨，胸壁创伤小，术后疼痛轻微，对肺功能影响不大[6]，尤其适合双侧同期手术或老年及肺功能差的患者。

　　无论常规剖胸手术还是VAMT手术均在术中行胸膜摩擦术，以减少术后复发。

　　综上所述，笔者认为如具备熟练的操作技术，VAMT手术较常规剖胸手术治疗重症自发性气胸具有创伤小、恢复快、住院费用降低等优点，同时使部分不能接受剖胸手术的重症气胸患者得到了根治性的治疗，值得推广。

　　【参考文献】

　　[1] Hatz RA，Kaps MF，Meimarakis G,et al.Long-term results after video-assisted thoracoscopic surgery for first-time and recurrent spontaneous pneumothorax[J].Ann Thorac Surg，2000，70(1)：253.

　　[2] Watanabe SI，Nakamura Y，Kariatsumari K，et al.A single-stage video-assisted thoracoscopic surgery procedure for simultaneous bilateral spontaneous pneumothorax in a supine position[J].Thorac Cardiovasc Surg，2003，51(2)：103.

　　[3] Eggen T，Sorlie D.Spontaneous pneumothorax a-10-year material from the regional hospital in tromso[J].Tidsskr Nor Lageforen，2000，120(29)：3513.

　　[4] 石应康.胸心外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：424.

　　[5] Mihslyi S，Kiraly L，Prodan Z，et al.Right subaxillary and posterolateral thoracotomy for open repair of congenital heart defects[J].Orv Hetil，2005，146(7)：299.