电视胸腔镜手术治疗自发性气胸52例

　　作者：顾江魁,陶立伟,葛阳　　作者单位：阜阳市第二人民医院胸外科

　　【摘要】目的总结电视胸腔镜手术(VATS)治疗自发性气胸的经验。方法回顾性分析52例自发性气胸胸腔镜手术的临床资料，并与常规开胸手术治疗该病45例的临床资料进行比较，观察其手术时间、术中出血量、拔胸管时间、住院天数等指标。结果 全组无死亡病例;胸腔镜组与开胸手术组平均手术时间分别为55 min、95 min;平均术中出血量为120 ml、200 ml;胸腔引流管放置时间平均2.5 d、4 d;平均住院时间7 d、10 d。两组差异有统计学意义(P<0.01)。结论 电视胸腔镜手术(VATS)治疗自发性气胸创伤小、痛苦轻、恢复快、手术并发症少、住院时间短。

　　【关键词】 自发性气胸,胸腔镜,肺大疱

　　[Abstract] Objective To investigate the clinical application of minimally invasive video-assisted thoracoscopic surgery for treating spontaneous pneumothorax .Methods The clinical data of 52 cases spontaneous pneumothorax treated by minimally invasive video-assisted thoracoscopic surgery was compared with that of 45 cases of spontaneous pneumothorax treated by traditional surgery.Results all cases were cured, no death ,no recurrence of pneumothorax was found. The mean operation time of the treatment group and the control group was 55 min、95 min, the mean blood loss during operation 120ml、200ml, the chest tube withdraw 2.5 days、4 days,the average hospital stay 7 days、10 days. There were statistical significances between the two groups(P<0.01). Conclusion The video-assisted thoracoscope surgery for treating spontaneous pneamothorax have some advantages with decreasing traumatic, fast recovery, less compilcations and shorter hospital stay.

　　[Key words] Spontaneous pneumothorax,Thoracoscope,Pneumatocele

　　VATS作为胸外科一种新型微创技术，发展很快，具有手术创伤小、痛苦轻、住院时间短、恢复快等特点，被认为是自发性气胸的最佳治疗方法[1]，我院2005年1月至2009年12月应用该技术治疗自发性气胸52例，并与2001年1月至2004年12月常规开胸手术治疗该病45例的临床资料进行比较，疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 治疗组52例，其中男性40例，女性12例;年龄16～65岁，平均28.5岁;肺组织萎缩程度25%～85%，主要症状为咳嗽、胸痛、胸闷和气急;左侧27例，右侧23例，双侧2例;32例为初发病例，20例为2次或多次发病;合并肺结核3例，慢支肺气肿5例，哮喘1例，胸腔积液10例，血气胸2例;原发性自发性气胸(PSP)44例，继发性自发性气胸(SSP)9例;其中胸腔闭式引流后1～2周仍有持续漏气的35例。对照组为2001年1月至2004年12月普通开胸治疗的自发性气胸患者45例，在年龄、病因、伴随症状等因素两组无明显差异。所有病例均依靠胸部X线片、胸部CT检查诊断。

　　1.2 手术方法 全组均行双腔气管插管全身麻醉，单侧肺通气。对部分未置胸腔闭式引流的患者，在气管插管前于第2肋间锁骨中线置静脉留置针排气。麻醉成功后健侧卧位，拨除留置针。常规开胸组行第5肋间后外侧切口，肺大疱采用手工切除、缝合、结扎等措施。胸腔镜组于患者第7肋间腋中线作大约1.5 cm的切口，置入胸腔镜，探查胸腔内情况。若无广泛粘连，在胸腔镜引导下于第3或第4肋间腋前线和第6肋间腋后线，分别作长约2 cm操作孔。于操作孔内用卵圆钳夹住肺大疱，用胸腔镜切割缝合器切除肺大疱，同时封闭肺残面。若多发性肺大疱或胸腔内粘连较重，可于第4肋间作长6～8 cm的小切口直视下手术，切除含肺大疱的病变肺组织，疱基部行交叉褥式缝合。两组均用干纱布团反复摩擦壁层胸膜，并以2%碘酊涂于脏壁层胸膜上，以达到胸膜粘连的目的。术毕，麻醉师膨胀肺，无活动性出血及明显漏气后，均放置上下2根胸腔引流管，以充分地排气、排液。术后日引流量小于50 ml，不漏气，胸片示肺复张良好时拨除胸管。

　　1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0软件统计分析，计量资料采用t检验、方差分析，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　胸腔镜组与开胸组观察结果分别如下：平均术中出血量120 ml、200 ml，平均手术时间55 min、95 min，胸腔引流管留置时间平均2.5 d、4 d，平均住院时间7 d、10 d。术后主要并发症为肺持续漏气，胸腔镜组2例，观察组1例，经胸腔内注入高渗葡萄糖后，漏气停止。全组无死亡手术，平均随访时间3年、3.5年，术侧无复发。两组在术中出血量、手术时间、胸腔引流管留置时间及住院天数等指标上的差异有统计学意义(P<0.01)。

　　3 讨论

　　3.1 自发性气胸的发病机制 自发性气胸(SP)是胸科多发病之一，根据肺部是否有慢性阻塞性肺病或结核等原发性疾病，可分为PSP和SSP，PSP是自发性气胸的最常见型，约占自发性气胸70%～72%[2]，临床以高瘦、扁平胸廓体形年轻人居多，胸廓结缔组织和肺弹力纤维发育异常引起胸廓和肺组织生物力学改变，可能是其易发生自发性气胸的一个主要原因[3];SSP是在原发肺部疾病基础上形成肺气肿、肿大疱或直接损伤胸膜所致，患者发病年龄较大[4]。自发性气胸若行保守治疗，首次发作的复发率约20%，二次发作的再发率约50%，三次发作的复发率在80%，对于反复发作的自发性气胸惟一有效治疗方法是肺大疱切除加胸膜固定术。VATS因其创伤小、痛苦少、对心肺影响小、恢复快，符合美容的特点，已成为广大自发性气胸患者的首选[5]。

　　3.2 自发性气胸的VATS适应证及禁忌证 ①2次以上(含2次)反复发作的单侧自发性气胸。②经胸腔闭式引流后持续性漏气或肺复张不良者(72 h以上)。③双侧自发性气胸，不论是否同时发生。④张力性自发性气胸。⑤自发性血气胸。⑥特殊职业者，如潜水员、空勤人员、野外工作者等。⑦合并有巨大的肺大疱，压迫肺组织，影响患者呼吸功能者。⑧因气胸导致精神紧张而影响工作、学习或日常生活者。严重心肺功能障碍者和(或)CT检查提示胸腔广泛粘连者是VATS的禁忌证[6]。

　　3.3 自发性气胸VATS的治疗要点 ①麻醉的要求。全组患者均使用双腔气管插管全麻。它能使术侧肺与健侧肺的通气完全分隔，保证术侧肺萎陷，提供良好的显露;可同时进行单侧肺膨胀，减少纵隔摆动，对循环系统干扰小;手术结束后缓慢肺复张，可以减少复张性肺水肿;合适力度的胀肺可减少手术后持续漏气[7]。本组1例术中肺部处理比较满意，由于关胸后胀肺用力较大，肺部突然剧烈漏气并持续较长时间，应引以为戒。②病灶的探查。有胸膜炎及长期肺部感染史的患者插入穿刺器(Trocur)要缓慢进行，避免用力过猛，防止肺损伤;胸膜粘连的患者，分离肺与胸壁粘连时应特别注意粘连束带的处理，较小的直接用电灼切开或用钛夹夹闭后剪开，较粗大的束带需充分显露后两端套线结扎后再剪断，剪断处应尽量靠近肺侧端。仔细探查，避免遗漏病灶，先天性肺大疱多位于上叶肺的尖后端，部分患者在肺萎陷状态下无法发现肺大疱的存在，应反复胀肺，再缓慢萎陷后仔细寻找。③肺大疱的处理。对于单发肺大疱或多发集中的肺大疱应用切割缝合器切除。切割部分应在正常肺组织上，手术操作应轻柔，避免撕扯吻合口处的肺组织，不同厚度的肺组织使用相应厚度的吻合钉。④胸膜固定是减少术后漏气及气胸复发的必要措施[8]。可用干纱布团摩擦壁层胸膜及2%碘酊涂抹脏、壁层胸膜，必要时用滑石粉喷洒胸腔。本组有2例患者术中经反复探查未见明显肺大疱及肺漏气处，给予常规胸膜固定术，术后无漏气，随访2年亦未见复发。⑤胸腔引流管的放置。本组手术经验显示，放置上下2根胸管，1根于胸腔镜切口放置到后肋膈角，1根于第4肋间操作孔放置到胸顶部，能充分地排气、排液，有利于肺的复张;术后漏气者可给予胸管负压吸引，以促进肺复张和粘连形成;术后1～2 d拍胸部X线片，如肺膨胀满意，即可拨除胸管，早期拔管有利于止痛及早期活动。⑥对于粘连比较重、解剖不清楚时，不可勉强应用VATS，及时中转开胸，可避免大出血和不必要的损伤。

　　【参考文献】

　　[1] 陈乾坤，丁嘉安，高文，等. 电视胸腔镜手术治疗自发性气胸150例. 中国微创外科杂志,2005,5(8):625-628.

　　[2] 曹东庆,何伟,谢志强,等.电视胸腔镜治疗大疱性肺疾病67例. 中华胸心外科杂志,2007,23(3):209.

　　作者单位：241100 芜湖县中医院妇产科

　　[3] 张其刚,谭胜,张晓峰,等. 扁平胸廓青少年自发性气胸发病原因的生物力学研究.中华胸心外科杂志，2005，21(3)：163-165.

　　[4] 张均,刘玉祥.自发性气胸电视胸腔镜手术治疗的现状.中国微创外科杂志,2008,8(4):375-377.

　　[5] 崔玉尚,张志庸,候夏宝,等.气胸治疗的手术方式比较.中国微创外科杂志,2003,3(3):224-226.

　　[6] 王俊.胸腔镜和纵隔镜手术图谱.北京:人民卫生出版社,2003：10-11.

　　[7] 沈芩.双腔支气管插管在胸腔镜肺大疱手术中的应用.交通医学,2008,22(3):285.287.

　　[8] 车成日,韩京军,崔虎山,等.电视胸腔镜下手术治疗自发性气胸152例.中国胸心血管外科临床杂志,2004,11(3):174.