损伤控制性手术在胸部严重创伤中的应用

　　作者：王成,祝会斌,钟鲁,黄文军　　作者单位：合肥市第二人民医院胸心外科

　　【摘要】 目的 探讨损伤控制性手术在胸部严重创伤中的治疗效果。方法 回顾分析施行损伤控制性手术治疗的严重胸部损伤17例患者。结果 损伤控制性手术治疗达到了良好的治疗效果，存活的15例，除1例有脑部功能障碍外，其余生活质量良好，死亡2例。结论 损伤控制性手术是胸部严重创伤或合并多发伤的有效的治疗方法。

　　【关键词】 胸部创伤,损伤控制

　　创伤是现代社会威胁人类生命健康的重要因素，尤其是胸部严重创伤或合并多发伤更是如此。损伤控制性手术(damage control surgery，DCS)从早期集中于腹部创伤逐渐发展到骨科、胸心外科、泌尿外科、血管外科、颅脑外科、妇科等，特别是对严重多发伤的救治[1]。我院自2005年1月至2009年3月收治的胸部重度创伤或合并多发伤性损伤患者17例，施行暂时控制和分期处理的损伤控制性手术治疗方法疗效良好，现总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 DCS 17例，男性10例 女性7例;年龄5～75岁，平均41岁;10例交通事故伤，7例高处坠落伤。

　　1.2 治疗方法 入院时施行DCS，均按DCS原则进行抢救，重症监护，维持呼吸道的通畅，优先处理出血，进行填塞或压迫止血;对开放性胸部损伤，先封闭伤口，减少污染;对连枷胸先固定加压，控制反常呼吸;对重度肺挫伤予以面罩加压吸氧或呼吸机无创通气等措施，进行复苏和治疗，纠正休克，纠正凝血功能，控制感染，支持通气。生命体征稳定后，分期分阶段施行多发性肋骨骨折切开固定，开胸止血，胸内脏器损伤修补，甚至体外循环下胸内大血管损伤的修补，及合并其他脏器损伤的手术等综合性手术治疗。其中开胸探查止血4例，肺修补术3例，膈肌修补2例，肋骨切开内固定术3例，胸锁关节切开复位内固定术1例，胸骨骨折固定1例，体外循环下下腔静脉撕裂修补术1例。

　　对于5例合并有脾脏包膜下血肿或其他部位骨折和皮肤大块缺损，病情稳定后，请相关科室协助手术治疗。1例男性75岁高龄车祸伤患者，入院后入重症监护室呼吸机辅助呼吸，恢复血容量，维持血流动力学稳定，纠正凝血机制紊乱，胸腔闭式引流后2天施行开胸探查止血及肺修补术，同时行肋骨固定术，术后呼吸机辅助呼吸70天，度过肺部感染，顺利脱离呼吸机。另1例男性40岁车祸伤患者胸部CT提示心包中等量积血，经过当晚的心包穿刺减压，维持血压的稳定，恢复血容量，12 h后在体外循环充分准备的情况下开胸探查，诊断为下腔静脉撕裂，紧急在体外循环下行手术修补。

　　2 结果

　　存活15例，死亡2例。存活的除1例有脑部功能障碍外，其余均顺利康复出院;死亡2例均为胸部重度损伤合并颅脑和腹部脏器损伤等，复苏过程中严重休克而死亡，按入院时治疗的思路，施行DCS，但复苏失败，失去再次手术的机会。

　　3 讨论

　　DCS起源于腹部创伤，主要为救治严重创伤患者，改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略，而采用快捷、简单的操作，但又能控制病情的进一步恶化，保留进一步处理的条件，使患者获得复苏的时间，有机会再进行完整、合理的再次或分期手术[2]。随着人们对围手术期，尤其是危重创伤患者病理生理更深入的研究发现，低体温、凝血障碍和酸中毒容易在围手术期发生。严重损伤后大量出血及广泛的组织间渗液导致全身组织发生严重且持续的低灌注和继发性“氧债”，细胞代谢从有氧状态向无氧状态过渡，产生大量的酸性代谢产物导致代谢性酸中毒，血液pH值<7.25[3]。重度创伤患者在低血流状态、低血容量、麻醉使代偿性周围血管收缩、损伤机体产能减少、大量冷液体的灌注等因素的共同作用下，机体中心温度低于35℃。机体凝血过程中的各种成分、各种反应在低温条件下可被抑制，使PT和APTT出现异常，在血液稀释和酸中毒状态下，低温对凝血影响更大，甚至发生弥散性血管内凝血[4]。而三者之间又相互促进，相互影响，最终导致机体生理耗竭。针对患者无法耐受长时间的确定性手术所带来的打击和应激，本组病例首先采取简单、有效的控制性方法快速解决出血和污染问题，待患者生命体征稳定，提高了患者损伤后承受二次手术打击的能力，最后进行确定性手术治疗或修复损伤脏器;均在ICU监护生命体征，同时监测体温、凝血功能和动脉血气(含pH)等，在简单处理的同时稳定了机体的内环境，避免造成脏器组织的

　　不可逆损害，渡过创伤的应激期及ICU复苏期。内环境稳定的患者应尽早实施确定性手术，使并发症的发生和预期的病死率明显降低，达到很好的治疗的效果。

　　创伤救治中一个问题变得越来越明显，那就是在危重创伤患者如实施较长时间和较大范围的手术，即使由熟练的外科医生来进行，其结果往往也是糟糕的，患者往往在手术中死亡，即使勉强完成手术，也有极高的并发症发生率[5]。虽然，与腹部损伤比较大多数胸部损伤需要确定性修复[6]，但在胸部创伤救治的过程中应用DCS的理念，先简化剖胸处理致命性胸伤和简单胸部固定，待ICU复苏生理指标改善后再进行确定性手术，是胸部严重创伤的综合治疗的重要方面，提高了抢救的成功率。本组中1例车祸致胸部损伤的患者，急诊胸部CT提示心包中等量积液，在重症监护下，行心包穿刺置管解除心脏压塞，维持生命体征的稳定，12 h后在体外循环充分准备的情况下，开胸探查发现下腔静脉撕裂，及时在体外循环下行修补术，取得了成功。对于胸部严重创伤或严重的胸腹联合伤患者采用损伤控制、分期手术技术，具有临床实用价值[7]。

　　损伤控制性手术理论之所以引起广泛兴趣，其最大的成功之处就是独立于传统的条条框框，实事求是地面对创伤过程中出现的种种新的问题。在应用损伤控制性手术救治的过程中，对于出现进行性出血、消化道(如食管)损伤导致全身炎症反应综合征和休克等情况时，可能需要计划外再手术[8]。手术的目的在于短期内控制出血和污染，为下一步处理创造条件。通过本组的应用和实践，我们认为，对于急性重度胸部创伤或复合伤救治，在考虑创伤的部位和类型的同时，更应关注创伤所引起的病理生理的变化，损伤控制性手术的原则也就在于对机体病理生理的有效控制，达到早期减少创伤，挽救生命，后期彻底手术治疗的目的。

　　【参考文献】

　　[1] Loveland JA,Boffard KD.Damage control in the abdomen and beyond.Br J Surg,2004,91(9):1 095-1 101.

　　[2] 黎介寿.腹部损伤控制性手术.中国实用外科杂志，2006，26(8)：561-562.

　　[3] 孔伟，王艺，王庆宝.损伤控制性手术的研究进展.泰山医学院学报，2008，29(10).

　　[4] Gando S,Nanzaki S,Kemmotsu O.Disseminated intravascular coagulation and sustained systemic inflammatory response syndrome predict organ dysfunctiongs after trauma:applicayion of clinical decision analysis.Ann Surg,1999,299(1):121-127.

　　[5] 高劲谋.损伤控制外科的进展.中华创伤杂志，2006，22(5)：324-326.

　　[6] Rotondo MF,Bard MR.Damage control surgery for thoracic injuries.Injury,2004,35:649-654.

　　[7] 周宗庆，王志敏，程燕东，等.损伤控制分期手术技术在严重胸腹复合伤救治中的应用.浙江创伤杂志，2008，13(6)：543-544.

　　[8] Hirshberg A,Stein M,Adar R.Damage control surgery reoperation,planned and unplanned.Surg Clin North Am,1997,77(4):897-907.