微创手术治疗气胸的临床应用

　　作者：宋定伟， 陆巍， 赵之乔， 胡敏， 潘铁成 作者单位：广东省汕头市第二人民医院心胸外科， 广东 汕头 515011华中科技大学同济医学院附属同济医院胸心外科, 湖北 武汉 430030

　　【摘要】 目的：比较电视胸腔镜、前外侧小切口及腋下直切口三种微创手术方法治疗自发性气胸的临床结果。方法：应用电视胸腔镜、前外侧小切口及腋下直切口分别治疗自发性气胸50例、9例和31例。结果：全部病例随访6～9月无复发。前外侧小切口组、腋下直切口组与胸腔镜手术组比较，三组病例在手术时间、术后引流量及平均住院天数上无显著性差异;腋下直切口隐蔽。结论：微创小切口径路治疗自发性气胸具有伤口隐蔽、微创、费用低廉的优点，可以作为治疗自发性气胸的常规选择。

　　【关键词】 小切口 胸外科手术 自发性气胸

　　The Clinical Application of Minithoracotomy Management of Spontaneous Pneumothorax

　　SONG Ding-wei, LU Wei, ZHAO Zhi-qiao, et al

　　(The Second People’s Hospital of Shantou, Guangdong Shantou 515011, China)

　　Abstract： Objective: The objective of this study was to compare the clinical results of video-assisted thoracic surgery, anterolateral minithoracotomy and transaxillary minithoracotomy in treating spontaneous pneumothorax. Method: Ninety patients, aged 12 to 64 years, with recurrent, persistent or contralateral spontaneous pneumothorax were involved in this study. Fifty patients were treated by video-assisted thoracic surgery, 31 by transaxillary minithoracotomy and 9 by anterolateral minithoracotomy. Result: The follow-up periods of three procedures were from 6 to 9 months; there was none recurrences in all patients after operation. There was no distinctness on the operating time, the drainage of chest tube and days in hospital of the three group patients. Conclusion: There were no advantages of VATS over minithoracotomy for management of spontaneous pneumothorax in regard to the operating time, the drainage of chest tube and days in hospital of patients. Because of the concealed outlook and minimal invasion, minithoracotomy could be used as conventional incision for management of spontaneous pneumothorax.

　　Key words： Minimal incision; Thoracic surgical procedures; Spontaneous pneumothorax

　　2004年6月至2005年6月，我们采用微创手术治疗自发性气胸90例，效果满意。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：90例自发性气胸患者，男84例，女6例，年龄12～64岁。其中复发性气胸79例、顽固性漏气9例、双侧气胸2例。应用电视胸腔镜手术45例，腋下直切口手术36例，胸前外侧小切口手术9例。

　　1.2 手术方法：双腔管气管插管静脉复合麻醉;患者取标准侧卧位。①胸腔镜手术：常规作3个1.5cm切口，第1切口在腋中线第7肋间，置入腔镜后根据病灶位置作前后胸壁的2个切口进行腔镜操作。②腋下直切口：于腋中线第3肋起始，向下作切口，长4～6cm，逐层切开皮肤、皮下组织，游离至胸大肌后缘、背阔肌前缘，于第4肋间切开前锯肌、肌间肌，用小号胸廓牵开器牵开。③前外侧小切口：以腋中线为起点，向前切开皮肤、皮下，切口长4～6cm，皮下游离至第4肋间，于第4肋间切开前锯肌、肌间肌，用小号胸廓牵开器牵开。探查病灶，78例为肺尖部肺大疱，12例为下叶背段肺大疱;腔镜手术组应用直线切割器切除肺大疱，其中12例作辅助性小切口;小切口组直接切除肺大疱，用4-0 proline线双重连续缝合修补肺断面。试水无漏气，常规行下肺韧带松解、胸膜摩擦术，胸腔内置胸腔引流管2根。小切口组以双10号线跨肋间缝合关胸，间断缝合前锯肌、皮下组织;置皮下负压引流管1根，Dexon线皮内缝合皮肤。

　　1.3 统计学处理：全部数据均由SAS8.1软件处理，结果中数据用均数±标准差(±s)表示，采用t检验。

　　2 结果

　　全部病例均顺利完成手术，无手术并发症;随访9～12月无复发。2例双侧气胸患者同期采用电视胸腔镜手术治愈。前外侧小切口组、腋下直切口组与胸腔镜手术组的平均手术时间(min)分别为58.4、63.2、70.3，平均胸腔引流量(ml)分别为165.6、152.3、138.7，平均住院时间分别为8.3d、8.1d、7.9d。三组相比，P值均>0.05。

　　3 讨论

　　自发性气胸多因肺尖或上肺野肺大疱破裂所致，好发于体型瘦长的青年男性。外科治疗的目的是恢复肺功能及预防复发。标准术式为肺大疱切除术+胸膜固定术。本组90例自发性气胸患者选择微创手术方法进行治疗，效果满意，各种微创方法各具优点。

　　电视胸腔镜手术治疗自发性气胸有微创及美观的优点，但手术视野小、三维立体感差，精细操作困难;行胸顶及叶裂间粘连带分离、脏层纤维板剥离和处理多发性肺大疱时，单纯使用胸腔镜操作困难，常需作辅助性小切口。本组45例采用电视胸腔镜手术治疗，有12例需作辅助小切口(长4～6cm)进行操作。

　　胸壁微创小切口(如胸前外侧小切口、腋下直切口)具有创伤小、肌肉损伤小、切口仰卧位不受压、术后对呼吸功能影响轻等优点。我们采用胸前外侧小切口、腋下直切口治疗自发性气胸，手术时间、术后引流量和住院时间与电视胸腔镜手术相比基本相同。少数女性患者选用前外侧小切口，长4～6cm，游离皮下组织，经第4肋间进胸，伤口位置隐蔽;大部份男性患者选用腋下直切口，切口完全被上肢遮盖，伤口隐蔽。两种手术切口在美观效果上并不弱于电视胸腔镜辅助小切口。

　　小切口长度以足够显露手术野为原则，经4～6cm的手术切口进入胸腔，用卵圆钳钳夹纱布团帮助显露手术野，必要时辅以冷光源照明，手术视野良好，常规手术器械就能进行解剖、分离、缝合、结扎等操作。前外侧小切口径路经第4肋间进胸，该径路便于延长，切口延长至8～12cm，单手能进入胸腔操作。与电视胸腔镜手术相比，微创小切口最大的特点是手术操作是在直视下进行，手术技巧与常规开胸手术基本相同，分离粘连带和剥离脏层胸膜纤维板操作简单易行;处理肺大疱时，采用长弯血管钳钳夹其基底部后，直接切除肺大疱，4-0 proline线双重连续缝合修补肺断面，不需使用昂贵的耗材，极大降低了手术成本。

　　微创小切口径路治疗自发性气胸，伤口隐蔽美观，效果好，具有微创、费用低廉的优点，可以作为治疗自发性气胸的常规选择。

　　【参考文献】

　　[1] Shigemura N, Akashi A, Nakagiri T, et al. Complete versus assisted thoracoscopic approach: a prospective randomized trial comparing a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy techniques[J]. Surg Endosc，2004, 18(10):1492-1497.

　　[2] 鞠进,王连华,于戈,等.电视胸腔镜辅助胸部小切口在肺大疱切除中的应用[J].中国微创外科杂志,2005,5(8):640-641.

　　[3] 朱海文.冷光源辅助胸壁小切口在普通胸外科手术中的临床应用[J].基层医学论坛，2005，9(4)：323-324.