中西医综合康复方案治疗急性脑出血的效价比

　　作者：胡跃强 刘 泰 吴 林 胡玉英 雷龙鸣 王棕可 张 千1 卢昌均2 黄规平3 作者单位：(广西中医学院第一附属医院神经内科，广西 南宁 530000)

　　【摘要】 目的 探讨中、西医综合康复方案治疗急性脑出血的临床疗效和效价比。方法 采用多中心、随机对照试验的设计方法，258例患者分别用中医综合康复方案(中康组125例)和西医综合康复方案(西康组133例)治疗，观察两组临床疗效并对主要相关成本费与功能评分(FMA、NFI、MBI)增量值进行比较。结果 两组患者总的临床疗效和康复治疗费、总住院费等无显著差异(P>0.05)，但是住院天数和药费方面以及功能评分增加值差异有统计学意义，中康组患者在FMA、IFI、MBI上每改善1分需要消耗的药费、康复治疗费和总费用等明显较西康组低(P<0.05或0.01)。结论 中医综合康复方案是有效、经济的脑出血治疗方案。

　　【关键词】 急性脑出血;中医综合康复方案;效价比

　　急性脑出血(ACH)是临床常见的急症，中西医综合康复方法均在临床广泛应用，并取得了较好的疗效。本研究在对ACH康复治疗研究的基础上，制订出各具特色的中西医综合治疗方案进行疗效及效价比分析，旨在为临床选择最佳治疗方案、减轻患者的经济负担提供参考。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择 选择2008年1月至2009年7月就诊于广西中医学院第一附属医院、南宁市第一人民医院、柳州市中医院、广西隆安县中医院等4家单位的住院患者。采用多中心、随机、单盲、平行对照的研究方案，试验方案经过各单位中心伦理委员会批准。所有入院患者或家属均需签署书面知情同意书。所有数据由广西中医学院和第一附属医院临床科研设计、衡量、评价中心(DME)数据管理小组负责收集和统计。

　　1.2 诊断标准

　　1.2.1 西医诊断标准 参照2005中华医学会神经病学分会颁布的《中国脑血管病防治指南(试行)》〔1〕。全部以CT确诊。

　　1.2.2 中医病名诊断标准 参照1996年国家中医药管理局脑病急症科研组制定的《中风病中医诊断、疗效评定标准》〔2〕。属中经络者。

　　1.2.3 中医证候诊断标准 参照1996年国家中医药管理局全国中医脑病急症科研协作组制定的《中风病中医诊断、疗效评定标准》〔2〕。主要分为风痰瘀阻、痰热腑实、肝阳上亢、气虚血瘀、阴虚风动5个证型。

　　1.3 病情分级 采用《中药新药治疗中风病的临床研究指导原则》分类诊断标准〔3〕。总分各项相加，0～10分为轻型，11～20分为中型，21分以上为重型。

　　1.4 纳入标准 ①符合高血压自发性脑出血的诊断标准者(CT等检查为内囊、基底节区、脑叶出血);②符合中医的诊断标准，属中经络者;③神经功能缺损积分7分以上，并有肢体功能障碍;④年龄在40～79岁之间者;⑤发病72 h内入院;⑥第1次发病或既往有中风病史但无后遗症者。

　　1.5 排除标准 ①脑干、小脑、脑室、蛛网膜下腔出血及颅外伤所致的颅内出血;②入院后24 h内病情急剧加重，神经功能缺损总积分达到40分以上者;③合并有心血管、肝、肾和造血系统的严重原发疾病者;伴恶性肿瘤、精神病患者;④血压未能得到有效控制，或伴有脑动脉炎、类淀粉样血管病、脑血管畸型(包括颅底异常血管网);⑤年龄在40岁以下或79岁以上者;⑥凡在治疗过程中使用同类中西药物者;对本药过敏者。

　　1.6 分组情况 按入院先后顺序，对应信封上的序号(由SAS统计包软件产生)随机拆封取卡，随机分为中医综合治疗组(中康组)和西医综合治疗对照组(西康组)，共纳入病例270例，剔除或脱落12例，共258例患者进入试验，其中中康组125例，男91例，女34例;年龄40～79〔平均(62.7±10.3)〕岁;病程 0.4～122 h，平均(17.8±20.6)h;出血部位：基底节104例，脑叶18例，脑叶并基底节3例;出血量：1～50 ml，平均(12.35±9.15) ml;中线偏移71例，血肿破入脑室14例，发生占位效应47例，接受微创手术者19例。西康组133例，男99例，女34例;平均年龄(61.4±10.5)岁;病程 0.6～132 h，平均(18.5±22.6) h;出血部位：基底节 112例， 脑叶16例，脑叶并基底节5例;出血量1.5～60 ml，平均 (15.65±12.76) ml;中线偏移80例，血肿破入脑室 17例，发生占位效应54例;接受微创手术者23例。两组患者一般资料比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

　　1.7 治疗方法 (1)两组内科基础治疗：参照2000年广州全国脑血管病专题研讨会〔4〕通过的“脑卒中的分型分期治疗建议(草案)”，针对患者具体情况，分别给予抗脑水肿、降颅内压、调整血压、控制血糖、防治并发症等常规治疗。(2)两组外科治疗：根据患者意识状态及出血部位、出血量，结合患者发病时间、年龄、全身状况选择微创手术。(3)中康组综合治疗方案：①中药汤剂辨证治疗，参照2006年田德禄主编《中医内科学》〔5〕进行辨证施治，所有单味中药使用江苏天江江阴制药有限公司生产的颗粒制剂;②中药制剂静脉点滴用药：辨证属于痰热证明显者，如痰热腑实证给予醒脑静注射液20 ml加入生理盐水250 ml中静脉滴注，1次/d。其余各型给复方丹参注射液20 ml加入生理盐水250 ml中静脉滴注，1次/d;③石氏“醒脑开窍针刺法”：待患者病情稳定即予施行，1次/d;④改良陆氏推拿疗法：此法是在继承名老中医陆永昌老先生的陆氏推拿疗法的基础上，针对脑卒中急性期的特点而设，临症时结合患者所处的Brunnstrom阶段调整手法;⑤肢体功能康复训练：根据出血性脑卒中患者所处的时期制定相应的康复训练方案，积极进行适应性训练;⑥药物熏洗疗法：投以活血化瘀、舒经活络的偏瘫活络洗液(由透骨草、伸筋草、红花、两面针、牛膝、桑枝等药物组成)，1剂/d，每剂加水3 000 ml，文火煎取汁，熏洗患肢，30 min/次，1次/d。⑦中医心理疏导疗法：根据患者的具体情况辨证采用相应的情志康复措施，使患者心情开朗、精神愉快，积极主动地配合治疗。⑧中医护理：以中医整体观为护理工作的指导思想，重视良好的生活环境、稳定而舒畅的情志、合理的饮食调养和必要的功能锻炼。(4)西康组综合治疗方案：①运动疗法：根据Brunnstrom恢复阶段的分期，选用Bobath技术为主进行康复训练，1次/d，45 min/次;②关节活动：包括各关节的被动、助动、主动及抗阻训练;③肢体功能康复训练：与中医组相同，根据缺血性脑卒中患者所处的时期制定相应的康复训练方案，积极进行适应性训练;④理疗：如患侧肢体的腕或踝部肌群无肉眼收缩，运用低频脉冲电刺激;出现主动收缩，则采用肌电生物反馈电刺激，1次/d，20 min/次。⑤心理治疗：在治疗过程中要注意分析和掌握患者的心理活动，及时给予耐心合理的心理疏导。⑥西医护理：采用神经内科常规护理方法，包括定时翻身，预防褥疮;帮助患者保持良肢位，进行关节功能训练等。以上治疗疗程为28 d。

　　1.8 观察指标

　　1.8.1 功能评分 ①神经功能缺损情况：参照1997年中华医学会第四次脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》〔6〕。根据神经功能缺失量表，计算治疗前后的积分改善程度。分为基本痊愈、显效、有效、无效4个等级。②运动功能情况：用简式FuglMeyer(FMA)运动功能评价法，各项最高为2分，满分100分，上肢最高积分36分，下肢最高积分18分，积分越高功能越好，计算治疗前后的差值。③日常生活活动能力(ADL)评定：采用改良Barthel氏指数法(MBI)〔6〕，计算治疗前后的差值。

　　1.8.2 卫生经济学指标 采集患者住院期间的总的相关费用(床位费、护理费、临床诊断和治疗费、中、西药费、化验检查费、CT/MRI检查费及其他费用)、进行中医康复和西医康复分别所需的康复治疗费、家属误工费(假定一个陪护)，进行住院费用分析、主要相关成本费与功能评分增量值(R)的比较(R=早期康复期间各主要费用项目的数值/功能评分增量表)。

　　1.9 统计学方法 采用SPSS12.0统计软件进行处理，计量资料采用成组资料t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料用秩和检验。

　　2 结 果

　　2.1 临床综合疗效比较 中康组愈显率为81.6%，总有效率92.0%;西康组愈显率为72.2%，总有效率为86.5%。两组的愈显率及总有效率无显著性差异(P>0.05)。见表1。

　　2.2 主要住院费用分析 两组患者在住院天数和药费方面比较有显著性差异(P<0.05)，中康组低于西康组;但在康复治疗费、总住院费及陪护工资损失和总费用等方面两组无显著性差异(P>0.05)。见表2。

　　2.3 主要相关成本费与功能评分增量值的比较 中康组在FMA、NFI、MBI上每改善1分需要消耗的药费、康复治疗费、总住院费和总费用明显较西康组低(P<0.05或0.01)。在总费用方面，NFI每减少1分，中康组比西康组少花费(51.27±8.66)元;FMA每改善1分，中康组比西康组少花费(33.20±6.45)元;MBI每增加1分，中康组比西康组少花费(88.25±11.94)%元。见表3。表1 两组患者临床疗效比较表2 住院期间两组患者各项主要费用及住院天数比较表3 两组所耗费的主要成本费与功能评分增量值的比较

　　3 讨 论

　　成本效果分析是医疗保健和康复领域经济评价方法中最常用的一种卫生经济学研究方法，以体现有限的卫生资源发挥最大的经济效益和社会效益的经济学思想，目前对卫生经济学的研究成为国际国内关注的重点〔7〕。成本是指所关注的某一特定方案或药物治疗所消耗资源的价值;效果是指所关注的某种治疗方案的临床结果，以某一特定的临床治疗目的为衡量指标。ACH早期康复的目标是改善患者受损的神经功能，提高其生活质量，缩短住院时间和减少医疗费用，提高资源利用率。WHO指出：脑卒中患者进行康复后，可以大大减少患病后的残疾给家庭和社会带来的经济负担。国家“十五”攻关课题研究亦表明：康复治疗可以降低脑卒中患者的治疗成本，逐渐改善患者的功能状况，使其间接费用明显降低，提示早期规范的康复治疗是有效和实用的脑卒中治疗方案。

　　本研究中ACH患者接受中医或西医综合康复治疗。两组患者平均住院天数中康组显著低于西康组，这就减少了住院期间的一些相关费用。中康组的药费较西康组明显为少，这是由于中药相对西药具有价格低廉的优势，而且由于中医康复方案降低了患者院内感染机率，减少了治疗并发症的费用。但是由于中康组患者由于采用的中医特色疗法种类较西康组多，所以这部分费用与降低的住院相关费用和药费部分抵消。虽然两组患者总的临床疗效和直接治疗成本费用无显著差异，但是各项测评量表增加值差异有统计学意义，中康组患者在FMA、NFI、MBI上每改善1分需要消耗的药费、康复治疗费和总费用等明显较西康组为低(P<0.05或0.01)。由此可见中医康复方案由于重视对患者的整体状况进行综合辨证调治，使得患者在神经功能缺损程度、ADL等方面 的改善优于西康组，说明中康组的成本效果较西康组好，可以认为中医综合康复方案是有效、经济的脑出血治疗方案。

　　【参考文献】

　　1 饶明俐.中国脑血管病防治指南〔M〕.北京:卫生部疾病控制司,中华医学会神经病学分会,2005：306.

　　2 国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)〔J〕.北京中医药大学学报，1996;19(1):556.

　　3 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)〔M〕.北京:中国医药科技出版社,2002：1040.

　　4 黄如训,郭玉璞.2000年广州全国脑血管病专题研讨会脑卒中的分型分期治疗(建议草案)〔J〕.现代实用医学,2003;15(9):5924.

　　5 田德禄,蔡 淦.中医内科学〔M〕.上海:上海科学技术出版社,2006：295304.

　　6 全国第四次脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准〔J〕.中国实用内科杂志,1997;17(5):313.

　　7 王拥军.卒中单元〔M〕.北京：科学技术文献出版社，2004：5608.