全胸腔镜肺叶切除术32例报告

　　作者：吴维栋， 陈 椿， 林若柏， 康明强， 郑 炜， 郭朝晖 作者单位：福建医科大学 附属协和医院胸外科，福州 350001

　　【关键词】 胸腔镜手术，胸外科手术，电视辅助; 肺切除术; 肺疾病; 淋巴结切除术

　　肺叶切除是外科治疗肺部疾病尤其是肺癌最常用的标准手术方式[1]。2008年7月-2009年7月，笔者科室采用不撑开肋骨、全胸腔镜(videoassisted thoracoscopic surgery，VATS)下施行肺叶切除治疗肺部疾病32例，效果满意，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 32例中，男性15例，女性17例，年龄(59±13.8)岁(29～83岁)。均为术前cTNM分期为I～Ⅱ期的周围型肺癌(T1N0M0～T2N1M0)或良性病变，无明显肺门及纵隔淋巴结肿大或胸膜肥厚，拟行肺叶切除。其中疑诊周围型肺癌27例，病灶(3.0±0.7) cm(1.0～4.5 cm)。术前合并高血压病4例，糖尿病2例，冠心病2例，其他肿瘤病史2例。无症状体检偶然发现肿瘤17例，有咳嗽、发热、血痰或胸痛症状11例，病程从数日至数年不等。术前均未获得病理诊断。病例选择标准为孤立的肺部结节、局限于单一肺叶的良性病变如支气管扩张症，心肺功能估计能耐受肺叶切除者[2]。

　　1.2 方法 采用双腔气管内插管、健侧单肺通气，静脉复合全身麻醉下手术。取健侧90°卧位。于腋中线第7或第8肋间取长约1.5 cm的切口为胸腔镜孔，于腋前线和锁骨中线之间第4或第5肋间水平做长约3～5 cm的第二切口为主操作孔。于腋后线与肩胛下线之间第7或8肋间做长约1.5 cm的第三切口为副操作孔[3]。不用开胸器撑开肋骨，术者完全在监视器下用腔镜器械操作。

　　术前未明确诊断的周围型患者，先行包括病灶在内的肺楔形切除术，快速冰冻病理报告若为恶性肿瘤，则继续完成标准的肺叶切除和纵隔淋巴结清扫术;若病灶靠近肺门，则直接行标准的肺叶切除术。先解剖肺动脉静脉血管，根据具体情况选择以打结器结扎、缝扎、血管切割缝合器或hemolock钳夹处理，解剖出支气管，不离断，提起肺叶，清扫隆突下淋巴结，再以内镜切割缝合器处理支气管，最后清扫上纵隔淋巴结。血管、支气管和分化不全的叶间裂使用内镜直线切割缝合器、结扎或hemolock钳夹处理。肺叶三大结构切除的顺序无固定模式，可以顺行切除或逆行切除(包括单向式肺叶切除[4])，以手术安全和术者操作习惯为准。切除的肺叶置入标本袋中自主操作小切口取出，防止污染切口。

　　1.3 结果 32例均经肋间入路。施行右肺上叶切除术8例，右肺中叶3例，右肺下叶7例;左肺上叶6例，左肺下叶8例。对原发性肺癌患者清扫纵隔淋巴结数量(9.0±3.1)枚。手术时间(255±48)min(120～320 min);术中失血量(80±55)mL(50～300 mL)。在VATS下顺利完成解剖性肺叶切除术或肺叶切除术+淋巴结清扫术31例(96.9%)。因叶间淋巴结粘连与血管无法安全分离而中转为小切口开胸1例(3.1%)。无手术死亡。所有患者手术结束即拔除气管内插管。术后胸腔引流时间(3.0±1.5)d(2～7 d)。并发右下肺炎1例，右肺中叶肺不张1例，均经保守治疗而痊愈。术后住院时间(9.0±3.0)d(5～17 d)。术后病理诊断为肺癌25例(鳞癌6例、腺癌15例、细支气管肺泡癌4例)，炎性假瘤3例，硬化性血管瘤2例，支气管扩张2例。

　　2 讨 论

　　VATS下肺叶切除术不同于早期的胸腔镜辅助小切口肺叶切除。所谓“小切口”就是皮肤深部的各层肌肉切开范围远远超过皮肤切口长度，必须使用开胸器牵开肋间隙才能进行直视操作。VATS下肺叶切除术完全摒弃了开胸器的使用和大范围切开胸部肌肉，手术器械通过肋间隙软组织的自然宽度进入胸腔，术者自始至终在监视器显示下进行非直视操作。

　　VATS肺叶切除术最大限度减少术后疼痛，并由此降低相关并发症，如术后肺炎、肺不张、心律失常等多种并发症。本组中高龄患者占21.9%(7/32)，均在术后第1天有力咳嗽，第2天下床活动，第8～10天出院;仅1例出现右下肺炎，经保守治疗后治愈，第10天出院。说明VATS肺叶切除疗效可靠，早期并发症少。笔者体会VATS下肺叶切除术具有以下优点：(1)手术切口小，仅为3～5 cm，不切断背阔肌，前锯肌，不切断肋骨，手术对肌肉和神经系统保护较好，减轻术后疼痛，保证了术后运动功能快速恢复。(2)手术安全，并发症少。由于腔镜的放大作用，操作更加精确，误伤概率低;成熟的内镜手术器械，处理肺组织及血管安全可靠，使手术更加快捷，大大节省了手术时间，从而使麻醉时间也相应减少，降低了心肺等并发症的发生率。(3)患者心理易于接受，增强康复信心。

　　通过VATS行肺癌根治的争议在于淋巴结清扫问题，越来越多的病例报告说明VATS肺癌根治术技术上是可行的[5]。Sugi等报道100例临床IA期肺癌分别行VATS(48例)和开胸手术(52例)肺叶切除、淋巴结清扫的长期随访结果。两组间淋巴结切除数量无显著性差异，远处转移和局部复发率无显著性差异，5年生存率无显著性差异(分别为90%和85%)，认为VATS能达到良好的5年生存率，与传统开胸手术结果相当[6]。何建行等回顾分析130例肺癌VATS肺叶切除的5年临床疗效，Ⅰ期、Ⅱ期和ⅢA期肺癌5年生存率分别为87.8%、42.8%和27.3%，与传统开胸术无显著性差异[7]。本组中肺癌占78.2%(25/32)，对肺癌患者常规行叶间、肺门及纵隔淋巴结清扫，其中纵隔淋巴结清扫数量在7～14枚，与开胸手术下淋巴结清扫数量相仿，说明可按开胸手术的技术要求进行VATS下早中期周围型肺癌的肺叶切除和淋巴结清扫术[8]，但本组肺癌的长期疗效有待今后随访总结。

　　VATS肺叶切除是近年国际肺癌指引列为肺癌的外科治疗方法之一[9]。但是也存在一定的局限性：(1)术者必须具备丰富的开胸手术及胸腔镜辅助小切口手术经验。(2)入选病例均应为早期病例，病变较小而且局限于一个肺叶。(3)手术材料费用昂贵，使其开展受到限制。但随着社会进步及生活水平提高，手术器械的不断改进，使手术适应症不断放宽，开展VATS手术具有很大潜力。

　　【参考文献】

　　1] 谭群友,王如文,蒋耀光,等. 全胸腔镜肺叶切除术治疗肺部疾病[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2008:15(3)182184.

　　[2] 李剑锋,李 运,王 俊,等. 全胸腔镜下肺叶切除技术要点分析[J]. 中国微创外科杂志, 2009,9(1):3032.

　　[3] 李 运,王 俊,刘 军,等. 全胸腔镜下肺叶切除术40例临床分析[J]. 中华外科杂志, 2008,46(6):405407.

　　[4] 刘伦旭,车国卫,蒲 强,等. 单向式全胸腔镜肺叶切除术[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2008,24(3):156158.

　　[5] 张铁娃,禹 亮,姜久仰. 全胸腔镜下非小细胞肺癌淋巴结清扫的临床研究[J]. 中国微创外科杂志, 2009,9(8):696699.

　　[6] Sugi K,Kaneda Y,Esato K. Videoassisted thoracoscopic lobectomy achieves a satisfactory longterm prognosis in patients with dimcal stage IA lung cancer [J].World J Surg, 2000,24:(1)2730.

　　[7] 何建行,刘会平,杨运有. 电视胸腔镜肺癌根治术5年临床疗效[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2002,9(1):2931.

　　[8] 赵晓箐,罗清泉,周允中. 胸腔镜辅助下小切口肺癌手术的临床研究[J].中国癌症杂志, 2006,16(5):381384.

　　[9] Scott W J,Howington J,Feigenberg S,et al. Treatment of nonsmall cell lung cancer stage Ⅰ and stage Ⅱ: ACCP evidencebased clinical practice guidelines (2nd edition)[J]. Chest, 2007,132(3Suppl):234S242S.