17例心脏刀刺伤的急救体会
发表时间：2011-05-19 浏览次数：584次
作者：黄 粤 杨正心 邓贵陶 (广州市红十字会医院胸心外科，广东 广州 510220)
摘 要 目的：分析本院1990年10月～2000年10月17例心脏刀刺伤患者的抢救经过，以提高早期诊断和急救水平。方法：根据外伤史，临床表现，必要的体表伤口扩大探查及其他辅助检查确定诊断，17例患者剖胸探查。结果：抢救成功14例，死亡3例，抢救成功率为82.4%。其中3例患者抢救无效导致死亡的原因都和未能及时明确诊断，果断剖胸探查有关。结论：心脏刀刺伤抢救的关键在于及时明确诊断，抗休克的同时果断剖胸解除心包压塞，修补心肌裂口。
关键词 心脏;创伤;急救
城市中心脏刀刺伤并不多见，休斯敦的Ben Taub General医院，每月有4～5个心脏穿透伤病人[1]。我院近10年来救治了17例患者，患者或因短期大出血死亡或形成心包压塞伴有烦躁不安、低血压等休克表现 。一旦考虑心脏损伤可能，尽快急诊开胸手术，松解心包压塞，修复心脏损伤是唯一挽救生命的手段。必要时还可以在直视下进行心脏按压术，在建立体外循环下纠正心脏损伤。如何及时明确诊断也自然成为抢救此类患者的关键。现报告如下。
1 临床资料
1990年10月～2000年10月我院收治心脏刀刺伤患者19例，其中男性17例，女性2例。平均年龄(30±12.8) a。受伤至急诊时间为8 min至2 h，平均28 min。其中右心室裂伤8例，左心室裂伤4例，右心房裂伤3例，左心房裂伤2例。胸壁伤口位于心脏体表投影区内15例，位于心脏体表投影区外4例(其中2例位于右乳头外旁2 cm，2例位于剑突下上腹部区域)。有6例患者分别和并合肺裂伤，3例合并胸廓内动脉断裂，2例穿透膈肌。心脏伤口多为0.3～2.3 cm，其中10例心脏伤口<1 cm(平均为1.2 cm)。有2例到急诊室后已证实死亡(心脏体表投影区见刀刺口，但未能明确受伤部位)，故本文分析17例。
2 结果
17例患者在气管插管全麻下经前外侧切口急诊剖胸手术，修补心肌裂口。入院90 min内剖胸探查患者13例，术后均预后良好，无明显并发症。有4例患者入院至手术时间超过3 h，未能及时明确诊断，采取胸管引流等观察措施，至循环严重紊乱方才剖胸探查已为时过晚，其中3例死亡(1例术中心跳骤停，2例循环虽恢复，但数日后却死于脑、肾等脏器功能衰竭)。
3 讨论
城市中心脏外伤多由刀刺伤所致。心脏裂伤后将迅速引起循环功能紊乱，乃至休克、死亡。此类患者的抢救关键在于迅速明确伤情，果断剖胸探查。心脏刺伤后主要临床表现可分两类[1]：一类为失血休克型。此型患者心脏、心包刀刺伤口较大(大于2 cm)，受伤后大量鲜血迅速从心脏内涌出，很快导致失血性休克，乃至死亡。此类患者有典型的受伤后失血性休克表现，诊断一般较明确[2]。到急诊室后只要生命体征尚未完全消失(即使出现神志不清,严重心律紊乱，呼吸节律的改变等)，也应该马上在扩容抗休克的同时剖胸探查止血[3]。此时时间就是生命,只要行简单的消毒后，便展开手术抢救，无需过分强调无菌术。本组病例中有2例在来本院后出现室颤甚至心跳骤停，都是在简单的消毒后只带无菌手套便及时剖胸行胸内心脏按压并迅速修补心脏裂口，经抢救后患者心跳恢复，术后加强抗感染治疗，均未出现严重胸腔内感染等并发症。
另一类为心包压榨型。此型患者由于心脏、心包刀刺口较小，受伤早期生命体征尚稳定，但逐渐心包积血增多导致心脏压塞,如不及时手术,会导致死亡。由于城市交通发达，医疗机构比较完善，患者受伤后大多能迅速到医疗机构就诊，为成功抢救此类患者赢得了时间。及时作出正确诊断，果断剖胸解除心脏压塞成为抢救此类患者的关键，而不要过于依赖耗时过多或提供诊断依据有限的辅助检查上(如心电图，心脏B超，胸部X光片，心包穿刺等)。体检强调体表伤口扩大探查以明确刺伤的方向及心脏损伤的可能性。由于胸壁肌肉及肋间肌肉刺伤后收缩，伤道发生错位。不能单以探条是否能穿入胸腔来验证有无胸腔内脏器的损伤，也不能只靠以水来冲洗伤口观察有无气泡溢出来检测是否开放性气胸。对于心脏体表投影区以外的伤口亦需特别注意损伤心脏的可能性(如上腹部，双侧乳头线以外伤口)。本组病例中有4例分别为右乳头旁及剑突下一刀刺口刺入右心室。生命体征的检查要强调中心静脉压的观测，即使血压暂时正常，而中心静脉压逐渐升高(大于12 cmH2O)也需重点考虑心包压塞的可能性。因为此类患者常因受伤早期反射性的引起周围血管的收缩导致血压暂时正常。对于心脏刀刺伤的诊断不能依赖心电图、B超、X光片等辅助检查，此类检查往往耗时过多，且对诊断无明显特异性帮助。这是由于急诊时各辅助科室人员进行各项检查需一定时间(每项辅助检查实际上都需要半小时左右才有结果)。加之此类病例发生率低，值班医技人员经验不足及对心脏外伤诊断特异性不高等所致。出现急性心包压塞心包积血量为75～150 mL，若积血达200 mL可导致心脏骤停。心包内积血不多时，平卧位X光片难以明确心影增大的表现。心电图只能表现出急性心包炎等情况。这些检查都缺乏特异性，且往往延误抢救时间。本组病例中有3例因伤后血压等生命征暂时稳定而放松警惕，而各项辅助检查亦未能提示心脏刺伤诊断，未果断剖胸探查，丧失最佳抢救时机，待循环衰竭时才匆忙剖胸抢救，尽管循环功能恢复，但术后并发症多，愈后差。其中1例经5 h观察后才匆忙剖胸探查，术中心搏骤停，虽经胸内心脏按压心跳恢复，但却因各脏器缺血缺氧时间过长，最后死于多脏器功能衰竭。
笔者认为心包穿刺明确心脏外伤也不可取，分析其原因有以下几点：①心脏损伤位置，伤口大小各不相同，未必都有大量心包积血，有些血液直接涌入胸腔，即使心包积血亦常形成血块，穿刺未必抽出血性液。②心包穿刺不能有效减轻心脏压塞，反而会因心包压力骤变导致出血增多及心律紊乱。③心包穿刺可引起心肌刺伤及冠状动脉损伤，本组病例中心包穿刺只有4例抽出血性积液(21%)，对明确诊断无太大帮助，亦不能有效缓解心脏压塞。心脏刀刺伤的抢救时间紧迫，窄刃器所致心脏刺伤短时间内可无循环障碍的临床表现，胸壁刀口为提示诊断唯一线索。对于有心脏刀刺伤可能的患者大多数国内外学者都倾向于果断剖胸探查抢救生命[4]。
参考文献
[1]Boyd RF,Streider JW,Scarpato RA.Immediate surgery for traumatic heart disease[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1965,50(3):305.
[2]兰锡纯主编.心脏外科学[M].北京：人民出版社,1985.612.
[3]Jahangiri M,Hyde J,Griffins,et al.Emergency thoracotomy for thoracic trauma in the accident and emergency department:Indications and outcome[J].Am R Coll Surg Engl,1996,78(3):221.
[4]石应康，田子朴.穿透性心脏损伤的临床分型和处理[J].中华创伤杂志，1994，10(1)：60.
