心脏创伤29例临床分析
发表时间：2011-05-19 浏览次数：522次
作者：张宇峰 作者单位： 458000 河南省鹤壁市第一人民医院心胸外科
【关键词】 心脏创伤;手术
心脏外伤患者起病急，伤情凶险，变化快，若不及时诊断和积极治疗，常可危及患者的生命。我科于1990年1月～2005年12月，共收治心脏外伤患者29例，经急诊开胸手术及围手术期严密监护，取得较满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组29例中，男性28例，女性1例;年龄11～50岁，平均年龄29.7岁。创伤原因：刀刺伤26例，火器伤2例，奔跑跌倒刺伤1例。表现为出血性休克者18例，急性心包填塞者11例。受伤至送急诊室时间20～150 min，其中<30 min者3例，30～60 min者14例，61～120 min者10例，>120 min者2例。来院至切开心包时间20～150 min，平均60 min，其中14例在30 min内。损伤部位：左心室12例，右心室10例，左心室加右心室1例，左心房4例，右心室加右心耳2例。心脏裂口大小：0.5～1.0 cm 16例，1.1～2.0 cm 7例，2.1～2.4 cm 4例，2.5～4.0 cm 2例。合并伤：10例伴有进行性血胸，6例合并左肺损伤，4例伴肋间血管损伤，3例伴肋软骨损伤，4例伴膈肌裂伤，1例合并升主动脉根部裂伤。
1.2 手术方法 紧急气管插管全麻，开胸探查，沿膈神经走行扩大心包破口，迅速清除心包腔积血及血块，以解除心包填塞。手指按住心脏破口暂时止血后，即以30的Prolene线带垫片(涤纶片或自体心包片)穿过指尖处裂口的全层心肌，褥式缝合打结闭合。此时加快输液、输血速度以纠正休克状态，并可行自体血回输，然后处理合并伤如肺裂伤、膈肌裂伤等。心包开窗要足够大，保持引流通畅。
2 结果
本组29例均施行急诊手术，27例患者抢救成功，手术成功率为93.10%;死亡2例，病死率6.90%，其中1例为左心室裂伤合并升主动脉根部裂伤，失血过快抢救不及术中死亡，1例为左右心室贯通伤，伤情重术中死亡。27例患者住院2～4周出院，经6个月～16年随访，身体情况良好。
3 讨论
心脏穿透伤具有病情重、发展快和救治难度较大等特点，约64%的患者在伤后短时间内死亡[1]，能生存到达医院的大多数受伤者表现为心包填塞或低血压休克等症状体征[2]。如抵达医院时能及时抢救、解除心包填塞、控制出血、输血补液和合理应用升压药物，可使80%～90%的患者甚至濒死患者获得生存。故准确而及时的判断伤情，早期诊断、尽早手术是提高抢救成功率的关键。我们有如下体会：
3.1 凡在前胸部、背部、上腹部心脏投影区内受伤者，患者急性失血性休克表现与失血量不成比例，或患者在伤后早期发生休克，结合临床表现如胸闷、气短、面色苍白、血压下降，或出现急性心包填塞征(Beck三联征，即动脉收缩压降低、脉压变小、中心静脉压升高)时，应高度警惕心脏损伤的可能。但Beck三联征很少一齐出现，如果患者有颈静脉怒张，即应考虑诊断，如果患者有低血压加上心脏压塞，则颈静脉怒张可不明显。床边B超检查具有简单、快捷、无创和经济等优点[3，4]，可明确有无心包腔内积血。心包穿刺问题目前存在争议。我们的体会是：外伤性心脏压塞，心包内往往是血块，心包穿刺很难抽出，起不到应有的作用，反而延误了时间。而争分夺秒的开胸手术，才是抢救成功的关键。对此类患者应在快速补液、输血、抗休克的同时紧急送手术室剖胸手术，而不应做任何检查，以免延误手术时机。
3.2 心脏穿透性损伤病理改变取决于损伤的部位和裂口的大小及心包破损的程度。如心脏伤口较大，而心包破口较小或周围组织有血块堵塞易产生急性心包填塞，一方面使心肌裂口出血暂时停止，为抢救患者生命提供了宝贵的时间;但另一方面心包腔内压力于短期内急剧上升，影响心脏的正常舒张。
3.3 手术切口的选择要尽量靠近伤口附近。一旦切开心包减压，血液涌出，患者即可有血液动力学上的改变，应迅速补充血容量。心包腔血凝块清除后，显露心脏裂口，对心房壁损伤，可用无损伤血管钳钳夹后直接缝合。对小的心室壁裂伤，用手指按住破口止血后，即以30的Prolene线带垫片穿过指尖处裂口的全层心肌，褥式缝合。较大的心室裂伤可在伤口两侧各缝一褥式牵引线，交叉控制出血后再进行缝合修补。垫片可用涤纶片或自体心包片。当伤口紧邻大的冠状血管时，修补心脏伤口应避免损伤或阻塞冠状循环，在冠状动脉之下做水平褥式缝合。冠状动脉断裂为小分支可予直接缝扎。另一方面，心包开窗引流要充分。本组有1例于术后9 d再次出现心包填塞，经再次开胸手术中发现由于心包开窗小，心包壁因炎症反应而肿胀增厚达1 cm，部分心肌从心包窗口疝出嵌顿，心包腔内积液量约150 ml，心肌肿胀。经切除大部分心包及充分引流后治愈。除正中切口放置心包引流外，经胸部切口再放置一根多侧孔粗引流管，引流管头端置于心膈角处，以充分引流心包腔及胸腔积液。
3.4 术后回ICU监护，继续抗休克、监测中心静脉压、心率、尿量、血气分析等，合理补充血浆及白蛋白制剂，合理应用抗生素。同时注意胸腔及心包引流的通畅性，注意及避免延迟性心包填塞之发生。
参考文献
1 汪曾炜，主编.手术学全集心脏血管外科卷[M].北京：人民军医出版社，1995.175.
2 易定华，刘维水，蔡振杰，等.心脏创伤临床救治[J].中华急诊医学杂志，2003，12(3)：154155.
3 刘中民，范慧敏，卢蓉，等.心脏破裂早期诊断及处理[J].中华急诊医学杂志，2003，12(3)：156157.
4 Plummer D，Brunette D，Asinger R，et al.Emergency department echocardiography improves outocome in penetrating cardiac injury[J]. Ann Emerg Med.1992，21(6)：709712.
