咳嗽、气促、浮肿、心腔及胸腔内软组织影、三度AVB

　　作者：刘虹 杨宇 屈国云 作者单位：410011 长沙 中南大学湘雅二医院老年病科

　　【关键词】 咳嗽;房室传导阻滞;深部真菌感染

　　1 病历摘要

　　患者，男性，41岁。因反复咳嗽、咯痰15年，再发伴气促1年于2002年4月25日13∶00从胸外科转入我科。患者于1987年7月受凉后出现咳嗽、咯白痰，病情迁延，且咯血痰，无发热、畏寒、咯脓痰、气促等不适。1988年入某医院，拟诊“支气管扩张症”，予抗菌治疗，病情无改善，1991年后咳嗽、咯痰明显减轻，无症中带血。1997年7月无明显诱因又出现咳嗽。咯白色黏痰。同年9月10日因咳嗽、咯痰2月余，胸 闷、心悸10余天再次入上述医院，诊断为“支气管扩张症”，CT检查发现纵膈右下方肿块，于10月7日在该院行“右侧剖胸探查术、右下肺叶切除术及纵膈肿块部分切除术”，术中见纵膈右下方肿块呈浸润性生长，质硬，无包膜，侵犯右膈肌，右下肺近肺门处有一直径3cm肿块向左侧纵膈生长，下腔静脉入口处及右上、下肺静脉根部均受累。术中快速冰冻切片拟诊为“间皮瘤”，但石蜡切片诊断为“纵膈霉菌病，支气管扩张”。术后多次行右侧胸腔穿刺抽出血性胸水，并以“两性霉素B”治疗1个月，术后咳嗽、咯痰改善，偶有乏力及活动后气促，曾予“大蒜素”及静脉滴注“大扶康”各1个月。1998年ECG显示一度房室传导阻滞，2001年6月因活动后气促，心悸查ECG示三度房室传导阻滞而植入永久人工心脏起搏器，2001年7月出现双下肢浮肿、腹胀，2001年9月患者因“活动后气促6个月，加重1月”入住我院，诊断为“纵膈霉菌病，缩窄性心包炎”。同年10月6日在外院经心肌组织活检，诊断为“间皮瘤”，2001年12月16日，再次收住我院。经大扶康治疗20余天，症状无好转，遂于2002年4月4日行剖胸探查术。术中予心包剥离及多处活检，术后仍有气促、腹胀、双下肢浮肿，遂于2002年4月25日转入我科。起病以来，无慢性发热、寒颤、皮疹、皮肤溃疡及真菌病变，无尿急、尿痛，无便血、腹泻，无头昏、头痛，偶有胸闷，无胸痛。消瘦，尿少，约1000ml.d，大便成形，黄色，1～2次.d。食纳可，睡眠欠佳。1997年发现乙肝小三阳，有碘油过敏史。幼时曾患“猩红热、麻疹、肺炎”等疾病，已治愈。有少量饮酒史，已戒。母亲及1姐1兄均患乙肝小三阳。

　　体格检查:T37.2℃，P110次.min，R26次.min，BP106.88mmHg(1mmHg=0.133kPa)。慢性重病容，皮肤、巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及，口唇轻度发绀。心浊音界正常，心率110次.min，律齐，胸骨左缘3～4肋间可闻及3.6级收缩期杂音，腹膨隆，腹围97.5cm，腹部移动性浊音阳性，肝脾未及，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度可凹性浮肿。

　　实验室检查:血气分析:pH7.495，PaCO 2 36.3mmHg，PaO 2 72.8mmHg。肝功能:ALT、AST正常，TBIL44.3μmol.L，DBIL20.4μmol.L，A.G=40.2g.L.32.9g.L，PAB85.1mg.L。肾功能:BUN10.78mmol.L，Cr142.2μmol.L，UA450.2μmol.L。肝炎全套:HBsAg(+)，抗-HBe(+)，抗-HBeIgG(+)，PPD-IgG(+)，PPD-IgM(-)，抗核抗体(-)，ESR58mm.1h。免疫全套:IgG23.4g.L(↑)，其余正常。胸水常规:黄色，浊，Rivalta试验(+)。细胞总数8.5×10 9 .L，WBC215×106 .L，多核20%，单核80%。胸水培养:阴性。腹水常规:黄色，浊，Ri-valta试验(弱阳性)。细胞总数3.8×10 9 .L，白细胞0.17×10 9 .L，多核0.21，单核0.79。特殊检查:超声心动图示心腔及周围新生物累及范围广;右侧大量胸水及大量新生物附壁;肝大，肝淤血，腹水伴沉淀物;下腔静脉扩大，管壁附着物。

　　2 临床病例讨论

　　刘虹医师(老年病科):患者的病情有如下一些特点:(1)青壮年男性，病情隐匿，病程长，前后历经15年;(2)病情迁延不愈，逐渐加重，但某一时间内可自行缓慢;(3)病程初期有咯血，此后表现为咳嗽、乏力、渐进性气促，近1年才出现循环衰竭症状，整个病程中无明显畏寒、发热;(4)病变脏器主要累及肺及心脏，病理改变特点为血流动力学紊乱，循环淤血;(5)体格检查主要表现为心功能衰竭;(6)影像学显示心腔及大血管周围实质性包块。从上述情况分析，要考虑与心脏及心包肿瘤鉴别，如:黏液瘤，脂肪瘤，纤维瘤、间皮瘤等。但诊断要取决于病理学检查的结果。

　　胡建国医师(胸外科):剖胸探查术中见心包脏、壁层广泛黏连，且右侧黏连较紧密，右心房处心包与心肌连成疤痕改变，右心房、右心室心肌呈浸润性向腔内生长，右侧心肌广泛增厚、变硬、舒缩活动消失，肺动脉根部腔内已被异常增生 物充填约1.2，施予心包剥离术及心包、心肌、右室流入、流出道赘生物多处活检。

　　杨宇医师(老年病科):真菌在自然界空气、土壤中广泛存在，发酵、酿造工业中广泛使用曲霉菌，毛霉菌常引起食品霉变。作为一种条件致病菌，深部真菌感染通常累及免疫功能缺陷的病人，特别是器官移植术后及肿瘤化疗者。患者有乙肝家族史，携带乙肝病毒多年，亦可能为母婴传播所致。因此，存在一定的免疫功能缺陷，从既往史中也可以看出这一点。患者幼时易罹患各种感染性疾病，如猩红热、麻疹等。所以该患者具有深部真菌病的易感性。

　　屈晓冰医师(老年病科):另外一种可能引起心脏病变的疾病为淀粉样病变。其特点为淀粉样蛋白物质在组织中沉淀，可以沉淀在局部或全身。病程可呈良性或恶性，这种病变可能是潜在疾病，如:自身免疫疾病，炎症、肿瘤的部分表现。累及心脏时，常有心脏扩大、心律失常、传导阻滞，呈缩窄性心肌病表现，诊断主要根据活检。

　　谢景超医师(老年病科):深部真菌病通常发生在人体免疫功能降低，如肺结核、支气管扩张、糖尿病、白血病、恶性肿瘤、消耗性疾病，使用细胞毒药物或皮质激素时。近些年，深部真菌病呈逐年增高的趋势。日本圣-卢克国际医院分析1987～1996年期间该院1170例尸检，其中40例(约占3%)为深部霉菌病，而临床诊断仅8例。40例中，曲霉菌或念珠菌感染占80%以上。病变常累及肺，表现为慢性感染，有低热、咳嗽、消瘦，但无特异症状，肺外脏器常受累。日本东京国立肿瘤中心报道，107例深部霉菌感染者尸检中，55例存在肺外感染，累及脏器包括心脏、肾脏、中枢神经系统、胃肠道、甲状腺等，使临床症状多样，诊断更加困难。

　　刘幼硕医师(老年病科):患者病程中曾间断使用抗真菌药物，如两性霉素、大扶康治疗，但疗程不规范，是治疗失败的根本原因。深部真菌治疗宜早，疗程要长。如放弃治疗，病死率可达100%。曲霉菌仅两性霉素B及伊曲康唑有效，其有效率分别为38%和39%。两性霉素B的推荐剂量为0.8～1.25mg·kg -1 ·d-1 。脂质体技术使其副作用大大减少。静脉给药控制病情或血清病原学检查阴性后可改为伊曲康唑200～400mg.d，维持1年以上，用药后5～10d可监测其血药浓度，注意勿使用雷米封、卡马西平等通过P-450肝药酶代谢的药物。有资料提示在易感人群中预防性使用抗霉菌治疗，但是缺乏循证医学研究证实其益处。

　　伍海南医师(病理科):阅患者1997年手术切片，片中可见较多霉菌孢子及菌丝，从形态上考虑，可能为毛霉菌或曲霉菌，两者在病理切片上鉴别要点为:毛霉菌菌丝较粗大，不分隔，呈直角分叉。要进一步确诊，须予培养，再根据所培养的真菌决定属于何种。1997年的切片中亦可见支气管扩张改变并慢性脓性肉芽肿性炎，少数肉芽肿内有霉菌。2001年10月6日心肌活检片见心肌纤维变性，少数细胞核退行性变。外院曾根据该切片诊断为“间皮瘤”，1997年手术中快速切片亦拟诊“间皮瘤”，这是因为慢性炎症过程中，组织细胞受炎性物质长期刺激增生，可出现间皮样改变，所以组织过少或术中冰冻切片病理诊断时易混淆，但进一步检查即可确诊。

　　李代强医师(病理科):2002年4月手术送检心肌组织呈慢性炎症改变，部分心肌被破坏，纤维组织明显增生，心包改变亦同上，部分玻璃样变。右心室流出与流入道赘生物送检碎组织主要为心肌组织，见慢性炎症、纤维化、灶性玻璃样变、炎性渗出、灶性肉芽肿等改变。10余张切片均未见结核结节及霉菌。

　　屈国云医师(老年病科):深部真菌病的病死率高达50%，预后极差，所以早期诊断、早期治疗非常重要。由于检测手段有限，且操作费时，常使诊断困难。具体诊断方法有:(1)病原体培养，培养阳性可以确诊，但要注意取材是否规范，严防标本污染;(2)病理组织切片寻找病原体，在组织中发现真菌，即可诊断;(3)检测真菌菌体成分，如BDG，即血浆1、3-β-D-葡聚体和半乳糖-甘露醇聚糖;(4)真菌抗体的检测，在曲霉菌致过敏性反应时，可以考虑;(5)PCR检测真菌 DNA。后3种方法的特异性及敏感性值得进一步评价。该患者1997年手术切片诊断霉菌，证据确凿。但2002年手术多处切片未再发现病原体的存在，是否还是能用深部霉菌病解释此后的病理过程变化?