食管胸下段癌行三野根治术26例报告

　　作者：江宗贤, 沈朝辉, 许日平, 沈木海 作者单位：漳州市诏安县医院外科，诏安 363500

　　【摘要】目的 总结食管胸下段癌行三野根治术(3FL)的治疗初步经验。 方法 回顾性分析1999年11月-2007年12月笔者医院确诊为食管胸下段鳞癌行3FL病例26例的临床资料，并与行二野根治术的临床资料比较。 结果 3FL组切除率100%;手术共清除颈、胸、腹三野淋巴结650个、平均25个/例，其中转移淋巴结共104个(20.8%)、颈部转移淋巴结3个(2例)、上纵隔105、106组转移淋巴结共28个;出现术后并发症6例(23%)，均可恢复，无出现吻合口瘘和狭窄，无死亡病例;23例随访达2年，术后1年内上纵隔及颈部淋巴结转移2例(8.6%)，2年内出现上纵隔及颈部淋巴结转移5例(21.3%)。 结论 食管胸下段癌行3FL安全可靠;3FL对颈部、上纵隔淋巴结清除能提高术后病理分期的准确性及减少术后颈部及上纵隔淋巴结复发、转移。

　　【关键词】 食管; 食管肿瘤; 胃; 淋巴结切除术 ; 吻合术; 外科

　　食管癌的淋巴结清扫范围多年来缺乏规范性意见[1]。既往食管胸下段癌均采用经左胸二野根治术(twofield lynph node sweeping，2FL)，术后常出现上纵隔及颈部淋巴结转移，影响疗效[2]。为探讨三野根治术(threefield lynph node sweeping，3FL)在治疗食管胸下段癌的安全性及疗效，笔者医院于1999年11月-2007年12月选择食管胸下段癌26例行3FL，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 对象 经胃镜检查病理确诊为食管胸下段鳞癌26例，男性16例，女性10例，年龄(63.1±8.9)岁(39～70岁)。选择术前CT检查预计食管病灶能够切除的病例，符合以下条件者行3FL：(1)年龄≤70岁;(2)CT检查疑上纵隔淋巴结有转移(CT检查上纵隔淋巴结直径≥1 cm)或肿瘤病变长≥4 cm或肿瘤病变接近食管胸中段;(3)如有明确颈部转移者除外。如果术前发现颈部有可疑转移淋巴结，行淋巴结穿刺或活检病理，如病理证实淋巴结转移，不行3FL，而先行化疗。

　　1.2 手术方法 全麻后取左侧卧90°，做经右胸第5肋间后外侧切口进胸，游离胸段食管，清除上、中、下纵隔淋巴结(主要包括105、106、107、108、109、110，胸段喉返神经旁淋巴结包括在105组内)后关胸。将体位摆成平卧位，分颈部及腹部两组进行;颈部组做下颈“U”字切口，游离颈段食管、清除颈段食管旁及锁骨上淋巴结(主要包括101、102、103、104组淋巴结)、次全切除食管(只留咽下约3 cm食管与残胃在颈部吻合);腹部组做上腹正中切口，于胃右血管弓外游离胃、注意保留胃右动静脉及胃网膜右动静脉，断扎胃左动静脉及胃网膜左动静脉及胃短动静脉，清除1、3、7、9组淋巴结。将贲门及大弯侧胃部分切除做成管状胃，将残胃顺势经食管床拉至颈部，与食管残端做吻合。分层吻合吻合口。

　　1.3 结果

　　1.3.1 并发症 全组切除率100%，手术顺利，手术时间5.0～6.5 h;术中出血约350～700 mL。术中或术后输血20例，输红细胞400～600 mL。出现术后并发症6例(23%)，其中肺部感染3例、声嘶4例、颈部血肿1例、伤口感染3例。全组无出现吻合口瘘和狭窄，无死亡病例。声嘶4例中有3例于术后1月内恢复、1例于术后3.5月恢复。全组手术切端均无癌残留。

　　1.3.2 术后病理分期 术后病理分期(按UICC 1997制定分期标准)[3]：Ⅱ期7例，Ⅲ期14例，Ⅳ期5例，无I期病例。

　　1.3.3 淋巴结转移 全组颈、胸、腹三野共清除淋巴结650个、每例25个，其中颈部淋巴结156个，每例6个(主要为101、104组淋巴结)，上纵隔共清除淋巴结128个，每例约5个(主要为105、106组淋巴结);淋巴结转移21例、转移率为80.7%(21/26)，其中1例只有单个下颈淋巴结(左101组)转移，3例只有上纵隔105、106组淋巴结转移而无中、下纵隔及腹部转移;转移淋巴结共104个、转移度约20.8%(104/650)，其中下颈转移淋巴结3个(2例)、上纵隔转移12例、下纵隔105、106组转移淋巴结共28个。颈部转移2例、上纵隔转移12例、下纵隔转移15例、腹部转移4例。转移病例的转移淋巴结数为每例1～7个。

　　1.3.4 随访 随访达2年的病例为23例，术后随访1、2年内出现上纵隔及颈部淋巴结转移例数为2(8.6%)、8(21.3%)。

　　2 讨论

　　影响食管癌外科治疗的预后因素很多，临床分期、淋巴结转移及手术彻底性是主要因素[4]。而准确的临床分期有赖于区域淋巴结清除彻底性，淋巴结清除的及手术切除是否彻底与手术预后有重要关系。2FL只清除隆突下及胃周淋巴结，因此颈段食管旁、锁骨上及上纵隔转移淋巴结被漏清，从而影响术后长期生存及准确临床分期。3FL是1980年代由日本学者提出，为食管次全切除、只留咽下约3 cm食管与残胃吻合，这样就尽可能切除因食管癌多起源病灶及淋巴壁内粘膜下转移引起的多病灶，避免行2FL时因切除食管长度不够而使切端癌残留，使食管癌根治的可能性增大。其价值一直存在争议，争论焦点集中在：(1)颈部淋巴结是否为疾病的晚期表现;(2)3FL能否提高生存率;(3)并发症增加能否被接受[5]。

　　食管癌有多灶性起源及跳跃性、壁内黏膜下转移特点。大量的研究资料证实：恶性肿瘤的起源方式，往往从多个相邻的瘤变小灶起源[6]，食管癌的发生、发展具有癌灶多点起源和向颈、胸、腹呈跳跃性转移的特点、是术后第二原发癌和复发、转移的主要原因[7]。食管淋巴引流主要是纵向引流，纵行淋巴管是横行淋巴管的6倍;食管黏膜下有丰富淋巴管网，粘膜下淋巴管纵向走行若干厘米后再连接外膜淋巴管，然后再引流到下一组淋巴结[2]。食管淋巴引流的特点在食管内可形成壁内粘膜下转移灶，及壁外远离主灶的跳跃性淋巴结转移，其发生率高达40%[7]。食管癌的多灶性起源及食管淋巴结引流特点为3FL提供理论依据。缪珑昇等报道，3FL使30%的患者被发现了临床上未发现的颈部转移淋巴结，这不但使临床分期准确，且减少颈部复发机会[5]。3FL主要是增加颈部及上纵隔二野淋巴结的清扫，避免了2FL术式对该区转移淋巴结的漏清，使术后临床分期更准确。本组淋巴结转移率高达80.7%，与病例选择有关，因为入组病例为CT检查疑上纵隔淋巴结有转移(CT检查上纵隔淋巴结直径≥1 cm和/或肿瘤变长≥4 cm)，这些条件导致纵隔淋巴结阳性率增加。

　　佘志廉认为，下颈及上纵隔淋巴结清扫的必要性及三野术后可降低食管癌患者淋巴结转移可能性[2]。本组术后随访2年内出现上纵隔及颈部淋巴结转移的比例明显降低，这与术中清除出颈部及上纵隔转移淋巴结有关。至于3FL治疗食管胸下段鳞癌的远期疗效仍有待进一步观察。

　　食管癌是否行3FL的争论焦点其中之一为其手术并发症偏高。3FL手术并发症为喉返神经麻痹、肺部并发症、吻合口漏等，其中最主要并发症是喉返神经麻痹[5]。本组无出现吻合口瘘和狭窄，声嘶病例均于术后4月内恢复。开展3FL应做到：(1)手术要细心，注意保护双侧喉返神经;(2)要加强手术时各组配合，密切观察检测仪变化并及时处理[2]。笔者体会行3FL时术中避免喉返神经及吻合口妥善处理是手术重点。上纵隔清扫时助手应用湿纱布把气管轻柔推向左侧、使术野清楚、易于显露左喉返神经、且于喉返神经旁清扫淋巴结时尽量用锐性清除而不用电刀，以防因导电伤及神经。如果声嘶不是因术中直接损伤喉返神经引起、而是因术后喉返神经炎症水肿引起，术后均能恢复正常。食管与残胃吻合口采用无张力状态下分层吻合，吻合牢靠、通畅，无出现吻合口瘘和狭窄。由于3FL吻合口位于颈部，即使出现瘘也容易通畅引流，瘘口较易闭合，避免出现胸内吻合口瘘等凶险并发症。

　　对于食管胸下段癌，可根据病情不同可选择2FL或3FL，对术前疑有上纵隔淋巴结转移和/或肿瘤病变长≥4 cm或肿瘤病变接近食管胸中段病例，行3FL较行2FL能提高近期疗效。

　　【参考文献】

　　[1] 吴 捷，柴王莹. 胸段食管癌三野淋巴清扫现状[J]. 中华外科杂志, 2006，44(10)：706.

　　[2] 佘志廉. 食管癌颈胸腹淋巴结清扫研究[J]. 中国肿瘤，2001,10(3)：148149.

　　[3] 赵锡江，张熙曾，王凤明，等. 食管癌诊断与治疗[M]. 天津：天津科技翻译出版社公司，1999：2223.

　　[4] 汤钊猷. 现代肿瘤学[M]. 上海：上海医科大学出版社，1997：461,473474.

　　[5] 缪珑昇，相加庆. 食管癌三野淋巴清扫根治术的价值[J]. 中国癌症杂志，2004,14(2)：194196.

　　[6] 张毓德. 新编常见恶性肿瘤诊治规范 食管癌与贲门癌分册[M]. 北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1999：24.

　　[7] 杜喜群，于育敏，白世祥，等. 食管癌淋巴结清扫进展[J]. 中国肿瘤, 1999,8(5)：213215.