重症肌无力治疗后CD+4CD+25Tr细胞的临床研究

　　作者：乞国艳 郑旭光 杨红 郄春菊 张太明 刘慈 顾姗姗 作者单位：050011 河北省石家庄市第一医院肿瘤科(乞国艳、杨红、郄春菊、刘慈、顾姗姗)，心胸外科(郑旭光、张太明)

　　【摘要】 目的 研究重症肌无力患者胸腺切除术后应用免疫抑制剂的治疗效果。方法 A组：50例重症肌无力患者胸腺切除术后应用免疫抑制剂组;B组：50例重症肌无力患者未行胸腺切除直接应用免疫抑制剂组;用流式细胞仪计数外周血A、B组治疗前和治疗后6、12个月的CD+4CD+25Tr细胞的百分率，应用许氏临床评分法对病情的严重程度和转归进行评定。结果 2组CD+4CD+25Tr细胞百分率和的临床相对计分在治疗后6个月差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后12个月差异有统计学意义(P<0.01)。结论 胸腺切除后12个月重症肌无力患者的CD+4 CD+25Tr细胞的百分率明显增高，肌无力症状稳定或缓解。

　　【关键词】 重症肌无力;T淋巴细胞，调节性;免疫抑制剂;胸腺切除术;治疗结果

　　Clinical observation on the changes of CD+4CD25Tr cells after treatment for myasthenia gravis QI Guoyan*,ZHENG Xuguang,YANG Hong*,et al.*Department of Oncology, The First Hospital of Shijiazhuang City, Shijiazhuang 050011, China

　　【Abstracts】 Objective To observe the therapeutic effect of immunodepressant after thymusectomy in patients with myasthenia gravis (MG).Methods 50 patients with myasthenia gravis in group A were treated with immunodepressant after thymusectomy,however,the other 50 patients with myasthenia gravis were treated with immunodepressant without thymusectomy. The percentage of CD+4CD+25Tr cells were detected by flow cytometry before treatment and after 6month and 12month treatment, and the clinical severity and prognosis of MG were evaluated by Xu’s clinical scoring system. Results There was no significant difference in CD+4 CD+25Tr cells percentage after 6month treatment between two groups (P>0.05),however, there was a significant difference in CD+4 CD+25Tr cells percentage after 12month treatment between two groups (P<0.01).Conclusion The CD+4 CD+25Tr cells percentage is obviously increased 12 months after thymusectomy in patients with MG, and the symptoms of MG are relieved.

　　【Key words】 myasthenia gravis;T lymphocyte, regulation; immunodepressant;thymusectomy;treatment outcome

　　重症肌无力(myasthenia gravis, MG)是神经肌肉接头处传递功能障碍疾病，是由乙酰胆碱受体抗体介导，T细胞依赖，补体参与的自身免疫性疾病,细胞免疫调节异常是本病重要的发病机制之一[1]。我们利用流式细胞仪检测MG患者的外周血T细胞亚群CD+4CD+25Tr细胞的百分率，动态观察在治疗前和应用免疫抑制剂治疗后6和12个月的变化，应用许氏临床评分法[2]观察MG患者病情严重程度和评价临床疗效，以探讨MG患者细胞免疫和免疫调节的变化及其与临床疗效的相互关系。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选取我院2004至2009年100例MG患者均根据典型的临床表现、新斯的明试验阳性和肌电图确诊MG;并进行有关检查排除了并发甲状腺功能亢进症等其他自身免疫性疾病。患者随机分为A、B组,每组50例，2组一般资料有均衡性。见表1。A组患者胸腺切除后有明确病理，均为胸腺增生，且术后1个月因MG症状不能缓解而应用免疫抑制剂的患者;患者受检前2个月均未用过免疫抑制剂等影响免疫功能的药物。

　　表1 2组一般资料比较n=50

　　组别性别(例)男女年龄(岁)平均年龄

　　(岁，±s)病程(月)

　　A组242619～6027±1.03～120

　　B组232720～5625±0.53～120

　　1.2 方法

　　1.2.1 治疗方法:A组先行胸腺切除，切除后1个月左右应用甲基泼尼松龙(15～20 mg/kg)冲击治疗，逐渐递减方式，;B组直接应用甲泼尼松龙治疗，2组均同时伍用硫唑嘌呤2 mg/kg和补中益气中药口服，应用许氏临床评分法[2]观察MG患者病情严重程度和评价临床疗效。

　　1.2.2 标本采集与方法:①标本采集及制备:2组治疗前和治疗后6、12个月于上午8∶00～10∶00采集2 ml肘静脉血，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，6 h内进行细胞表型分析。采用标准的全血裂解法，即取抗凝全血100 μl，加入适量的荧光标记抗体，混匀后室温闭光反应20 min，经溶血、稀释和固定后，24 h内用流式细胞仪(Coulter EPICS)检测，SYSTEM Ⅱ软件获取数据和分析。以CD3SS设门，分析门内CD+4CD+25high细胞亚群，每份标本计数30 000个CD+3细胞，结果以CD+4CD+25细胞CD+4细胞的百分率表示。

　　1.2.3 疗效判定:分别在2组治疗前、甲基泼尼松龙冲击后6、12个月应用绝对计分法记录MG患者受累肌群肌无力和易疲劳的严重程度,用临床相对计分法来做病情的比较和疗效判定。临床相对计分=(治疗前临床绝对计分-治疗后绝对积分)/治疗前临床绝对计分×100%[2]。痊愈：95%～100%;基本痊愈：80%～94%;显效:50%～79%;好转：25%～49%;无效：0。

　　1.3 统计学分析 应用SAS 8.0统计软件，经正态及方差齐性检验后，计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本的t检验，等级资料比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 治疗后6个月2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗后12个月差异有统计学意义(P<0.05)。A组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，B组组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

　　表1 2组治疗后CD+4CD+25Tr细胞百分率比较n=50，±s

　　组别治疗后6个月治疗后12个月t值P值

　　A组8.2±2.48.5±1.0-1.689>0.01

　　B组8.2±2.95.2±0.54.798<0.01

　　t值-1.4594.667

　　P值>0.01<0.01

　　2.2 A组相对积分在50%以上的患者人数44例，占总人数88%;50分以下的患者人数6例占0.12%;B组：相对积分在50%以上的患者人数45例，占总人数90%，50分以下的患者人数5例占0.10%;2组相比差异无统计学意义(Uc=0.845,P>0.05)。见表2。

　　表2 2组治疗后6个月临床疗效判定n=50，例

　　组别痊愈基本痊愈显效好转无效

　　A组829760

　　B组1026950

　　2.3 A组相对积分在50%以上的患者人数48例，占总人数96%;50分以下的患者人数2例占4%。B组：相对积分在50%以上的患者人数27例，占总人数54%;50分以下的患者人数23例占44%。2组比较差异有统计学意义(Uc=3.066，P<0.01)。见表3。

　　表3 2组术后治疗后12个月临床疗效判定n=50，例

　　组别痊愈基本痊愈显效好转无效(复发)

　　A组2718320

　　B组12871112

　　3 讨论

　　MG是一种T细胞依赖的，抗体介导以神经肌肉接头传递障碍为特征的自身免疫性病，胸腺在其发病的过程中起着举足轻重的作用。研究表明，胸腺来源的调节性CD+4CD+25Tr(调节性)细胞数目或功能的异常是MG发生的扳机。几乎所有的MG患者有胸腺异常(>90%)，而CD+4CD+25 T(Tr)细胞由胸腺产生后输出至外周，并通过主动调节(dominant regulation)的方式抑制存在于正常机体内潜在的自身反应性T细胞的活化与增殖，从而防止自身免疫性疾病的发生[3]。研究提示，CD+4CD+25Tr细胞的数量减少或功能异常均有可能导致自身免疫病的发生[4]。本研究结果表明，2组在治疗后6个月CD+4CD+25Tr细胞百分率和临床缓解率间差异无统计学意义(P>0.05)，而治疗后12个月CD+4CD+25Tr细胞百分率和临床缓解率差异有统计学意义(P<0.01)。从中看出当CD+4CD+25Tr细胞百分率增高时，患者的肌无力症状明显改善，而MG症状未控时CD+4CD+25Tr细胞百分率明显降低;免疫抑制剂可使CD+4CD+25Tr细胞百分率增高，从而改善MG的症状;胸腺切除术后的远期CD+4CD+25Tr细胞百分率增高，肌无力改善明显优于未手术组。Balandina等[5]认为，当机体接受外来致病因子的侵袭时，抑制性CD+4CD+25Tr细胞和致病性CD+4CD+25Tr的比例将决定自身免疫反应的起始、程度和病程。因此，我们认为，对于病情未能很好控制的MG患者来说，因其体内不能产生足够量的CD+4CD+25Tr细胞来抑制大量激活的自身反应性T细胞，疾病就迁延、加重、以至恶化;而当机体能产生足够量的CD+4CD+25Tr细胞来对抗自身反应性T细胞时，MG病情就趋于稳定或缓解[6];此外，胸腺切除的MG患者外周血中存在高比例的CD+4CD+25Tr细胞,其机制还有待于我们进一步的研究和探索。

　　MG患者胸腺切除后的CD+4CD+25Tr调节性免疫细胞的百分率远期明显增高，肌无力症状稳定缓解。免疫抑制剂治疗也可使CD+4CD+25Tr调节性免疫细胞的百分率增高，使MG症状得到改善，因此胸腺切除术后联用免疫抑制剂是MG早期得到治疗的有效手段，胸腺切除是减少复发的必要手断。

　　【参考文献】

　　1 龚非力主编.医学免疫学.第1版.北京：科学出版社，2005.14,164168.

　　2 许贤豪主编.肌无力.第1版.北京：中国协和医科大学出版社，2003.24120.

　　3 孙怡，乔健，吕传真，等.重症肌无力患者外固血中CD+4CD+25调节性T细胞的变化及意义.现代免疫学,2004，4：420423.

　　4 李吕力，李晓峰.重症肌无力的免疫发病机制及治疗进展.广西医学，2008,30：858861.

　　5 Balandina A,Lecart S,Dartevelle P,et al.Functional defect of regulatory CD4+CD25 T cells In the thymus of patients with aubinmune myasthenia gravis.Blood,2005,102:7374.

　　6 Shere K,Bedlack RS,Simel DL.Does this patient have myasthenia gravis?JAMA, 2005，293:19061914.